Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам в развитии эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению.

Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения, необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.

Стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, при инфекционном эндокардите существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. Считается, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания! При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его удалением. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.

У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния.

В частности, при лейкозах, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят обычно на фоне общего лечения.
Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положительного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.

При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. У больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, эндодонтическое лечение у таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, у пациентов с нарушением иммунитета.

Особого внимания заслуживают современные подходы к профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии свидетельствуют, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются «экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны». Автор считает, что исключение из списка «запрещенных» процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в периапикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.
Таким образом, энодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим комиссия рекомендует профилактический курс антибиотикотерапии при проведении эндодонтических процедур у пациентов с острым инфекционным воспалением в пе-риапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции. Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекцион-ным эндокардитом.

Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение «другие хирургические операции в области ткани десны», поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасти зуб с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.

Если хирургическая операция в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторный профилактический курс антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метра-нидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.

Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.
При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.

В заключение необходимо отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,1 - 0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.

В последние десятилетия, особенно в последние годы, эндодонтическое лечение приобретает большую популярность. По нашему мнению, это связано с двумя факторами. Первый - пациенты предпочитают лечение каналов удалению зубов, второй - значительно расширились возможности гарантированного лечения корневых каналов. Это стало возможным благодаря доступности "необходимого инструментария и материалов, а также, что не менее важно, освоению современных технологий и методов лечения.

Важно отметить, что в настоящее время значительно расширены показания к эндодонтическому лечению. Клинические наблюдения показали, что ранее существовавшие ограничения и противопоказания к лечению при радиационном некрозе, инфаркте миокарда, пониженной свертываемости крови оказались необоснованными, так как травма при эндодоканальном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом доступе. Эндодонтическое лечение следует предпочитать и у беременных, но проводить его необходимо в сроки с 3 до 6 мес беременности. При определении показаний к эндодонтическому лечению важно оценить возможность реализации плана лечения, а также отношение пациента к проводимому лечению.

Существуют некоторые общие и местные противопоказания к эндодонтическому лечению. Общие противопоказания: неадекватный доступ — ограниченное открывание рта, плохая гигиена полости рта, длительное хроническое заболевание, умственное недоразвитие. Местные противопоказания: зуб не участвует в акте жевания, нет возможности реставрировать коронку, выявляется большая убыль костной ткани альвеолярного отростка, продольный перелом (раскол), резорбция корня, выраженное искривление корня, повторное неэффективное лечение.

Как следует из представленных выше данных, клинические проявления пульпита и периодонтита характеризуются значительным разнообразием. Если считать, что воспаление пульпы и периодонта вызывает инфекция, то лечение должно быть направлено на ликвидацию ее источника в корневом канале. При обратимых изменениях в пульпе лечение должно включать восстановление ее нормальной жизнедеятельности.

Исходя из указанных представлений механизмов процесса и с учетом клинического проявления, Эндодонтическое лечение предусматривает: сохранение жизнеспособности пульпы, оказание неотложной помощи, лечение корневого канала.

Сохранение жизнеспособности пульпы:

Оказание неотложной помощи при:

Лечение корневого канала при:

Для каждой из указанных групп методы лечения имеют свои особенности, однако есть этапы, обязательные для всех групп.

Постановка диагноза является обязательным условием успешного лечения. Особенности клинического проявления пульпита и периодонтита при правильном обследовании позволяют быстро получить необходимую информацию. Как правило, пациент указывает на наличие боли или ее проявление в прошлом. Самопроизвольные, ночные боли или болевые приступы от температурных раздражителей указывают на воспаление пульпы, а локализованные боли, боли при накусывании, появление припухлости - на воспаление периодонта. Подробное выяснение жалоб пациента дает возможность предположить диагноз. Для его уточнения выясняют состояние пульпы зуба. Она может быть живой невоспаленной, воспаленной или некротизированной.

Обязательное условие обоснования диагноза - рентгенологическое исследование (диагностическая рентгенограмма). Оно необходимо не только для выявления состояния костной ткани, окружающей корень зуба, но и при лечении пульпита, когда изменения в периодонте чаще не наблюдаются, определения количества корней и каналов, их анатомических особенностей, состояния костной ткани межзубных перегородок, наклона зуба, качества обтурации, если лечение проводилось ранее. При необходимости используются дополнительные методы исследования — оценивают порог возбудимости пульпы и т. д.

Не менее важно определение индекса гигиены, так как уход за полостью рта должен учитываться в плане лечения. Следует помнить, что плохой уход за полостью рта может служить противопоказанием к проведению лечения.
Лечение планируют на основании данных обследования и указывают его в медицинской карте. Более того, должны быть отмечены возможные варианты лечения, предполагаемая эффективность, их стоимость. В соответствии со стандартами взаимоотношения между пациентом и врачом эта информация должна быть представлена пациенту, который делает осознанный выбор. Прежде чем проводить лечение, врач получает от пациента информированное согласие. При этом он обязан довести до пациента: диагноз, характер и цель лечения, возможные варианты успеха или неудачи лечения; альтернативные виды лечения, прогноз болезни, если лечение не проводить, финансовые расходы, связанные с лечением и реабилитацией. При информировании пациента не следует злоупотреблять медицинской терминологией.

В детской практике план лечения должен быть согласован с родителями.

Ведение медицинской карты является обязательным условием по ряду причин. В первую очередь, необходимостью контроля качества лечения в отдаленные сроки. Во вторых, для обеспечения преемственности лечения в случае смены лечащего врача. Наконец, медицинская карта служит основным документом, который используется при рассмотрении конфликтных ситуаций, т.к. примерно в 30 % случаев качество медицинской документации, представленной на экспертизу при рассмотрении конфликтных ситуаций, неудовлетворительно.