Наркоз - способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. В литературе практически отсутствует проблема эффективности, наркоз эффективен в 100%.

Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной практике считается безопасность. Риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога.

Специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к наркозу. Во-первых, стоматологическое вмешательство и особенно наркоз при его выполнении, за исключением редких случаев, не являются жизненно необходимыми, что не позволяет решить вопрос о проведении у ребенка санации полости рта в условиях общей анестезии категорично. Во-вторых, отсутствует динамичное преднаркозное наблюдение и обследование, что заставляет часто «доверять» не совсем объективному методу - анамнезу ребенка в интерпретации родителей, как правило, весьма заинтересованных в конечном результате. В-третьих, врач-анестезиолог не может в полной мере использовать методики наркоза и лекарственные средства, применяемые в стационарной анестезиологии, хотя бы потому, что он должен отпустить ребенка домой в кратчайшие сроки; следовательно, не имеет права слепо переносить известные анестезиологические приемы в поликлинику.

Наркоз в амбулаторных условиях считается показанным при:
1)    экстренных операциях по поводу острых воспалительных заболеваний внутри и вне полости рта (периостит, лимфаденит, абсцесс);
2)    плановых вмешательствах (удаление зубов, ретенционных кист и т. д.);
3)    множественном кариесе, пульпите и периодонтите. При наличии сопутствующих заболеваний проведение наркоза в поликлинике показано у детей с пороками развития и заболеваниями центральной нервной системы, врожденными и приобретенными пороками сердца (в стадии компенсации), бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом, невротическими реакциями и аллергическими реакциями к местным анестетикам.

Основанием для проведения наркоза у детей при лечении зубов является невозможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анестезией, что определяется следующими показаниями:
1)    наличием противопоказаний к использованию местных анестетиков;
2)    неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматологическому вмешательству);
3)    органическими заболеваниями ЦНС, при которых у ребенка отсутствует реальная оценка окружающей действительности;
4)    необходимостью в одномоментной санации полости рта при большом объеме стоматологического вмешательства.

Дальнейшее расширение показаний к проведению наркоза (с выключением сознания у ребенка!) в стоматологической поликлинике у детей нецелесообразно. Во всех остальных случаях, как правило, вмешательство может быть выполнено под местной анестезией, при сочетании последней с препаратами для премедика-ции, а также при использовании субдиссоциативных доз общих анестетиков для аналгезии с сохранением сознания.
Весьма трудно решать вопрос о проведении в поликлинике наркоза у детей, имеющих сопутствующие заболевания. Практически при любом соматическом заболевании в стадии компенсации проведение наркоза у детей при лечении зубов не противопоказано.

Однако, если сопутствующее заболевание субкомпенсировано, санацию полости рта целесообразно осуществлять в условиях стационара с учетом необходимости предоперационного наблюдения и подготовки ребенка. При декомпенсированном течении заболевания наркоз у детей при лечении зубов может быть проведен только в стационаре.

Противопоказания к наркозу у детей при лечении зубов. Противопоказано проведение наркоза в стоматологической поликлинике у детей с воспалительными процессами нерхних дыхательных путей, при острых воспалительных заболеваниях моченыводищих путей, печени, легких, экссудативных диатезах, недавно перенесенных инфекционных заболеваниях и т.д.

Противопоказанием является проведение наркоза при лечении зубов в поликлинике у детей до 3 лет, проведение общей анестезии у детей при лечении зубов в поликлинике противопоказано в том случае, когда имеется возможность осуществить данное лечение под местной анестезией.

Подготовка детей к лечению зубов под общим обезболиванием

Подготовка детей к лечению зубов под наркозом включает в себя обследование и премедикацию.
Обследование ребенка начинается с выяснения характера стоматологического заболевания и планирования предстоящего объема вмешательства. Определив показания к лечению зубов у ребенка под наркозом, рекомендуют родителям провести дополнительное обследование, которое включает осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи. В справке педиатра указываются перенесенные заболевания, состояние ребенка и возможность лечения зубов под наркозом (дословно: «Противопоказаний к лечению зубов под наркозом нет»).

При повторном осмотре окончательно решают вопрос о показаниях к наркозу, планируют объем и этапы работы, назначают дату и время явки родителей с ребенком в поликлинику, рекомендуют родителям подготовительные мероприятия.

В том случае, если возникает необходимость в дополнительных сведениях, заключении какого-либо специалиста, проведении других исследований, родителям выдают соответствующие направления. Например, наличие в анамнезе у ребенка аллергических проявлений является в ряде случаев показанием для консультации аллерголога.
Одним из наиболее сложных вопросов является обследование и подготовка детей, которым необходимо провести экстренное стоматологическое вмешательство.

В целом, расширение показаний к наркозу в поликлинике при экстренных стоматологических вмешательствах нецелесообразно. Для проведения общей анестезии при экстренных вмешательствах показана госпитализация ребенка. Если же имеется необходимость в экстренной анестезии, разумнее использовать наркоз в стадии аналгезии на фоне премедикации анальгетиками, нейролептическими и другими препаратами.

Лечебная премедикация включает выполнение ребенком и родителями рекомендаций врачей-стоматологов, анестезиологов, педиатров и других специалистов на этапе обследования, например, применение медикаментозных средств с целью коррекции нарушенных функций организма, а также соблюдение режима. Подобная премедикация используется нечасто и не может быть подведена под какую-либо схему.

Профилактическая премедикация проводится в основном в день наркоза и преследует цель создания у ребенка благоприятного психического фона, уменьшения нежелательных рефлекторных реакций, например, со стороны блуждающих нервов, снижения секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез и т.п.
Большинство отечественных и зарубежных авторов не используют седативные, анальгетические средства для премедикации, опасаясь продолжительного пробуждения и длительной посленаркозной депрессии.
В отношении применения перед наркозом в поликлинике антихолинергических препаратов (атропин и др.) спорных вопросов практически не возникает. Почти все авторы считают их использование обязательным.

Проведение наркоза в поликлинике у детей натощак и в утренние часы является оптимальным.
Вполне уместно использовать схему, применяемую в детской анестезиологической практике в условиях стационара. Детям до 3 лет твердую пищу вечером накануне вмешательства не назначают. Жидкую пищу им можно давать за 3 ч. до операции. Детям более старшего возраста при условии выполнения вмешательства под наркозом после полудня утром может быть дан легкий завтрак со стаканом сладкого чая.

Проведение наркоза у детей с заболеваниями центральной нервной системы целесообразно натощак в утренние часы.

С целью оптимального выбора медикаментозных препаратов, правильной оценки клиники наркоза принято различать следующие этапы общей анестезии: период введения, период поддержания и период выведения (прекращения) общей анестезии.

В настоящее время при лечении зубов у детей используют три основных способа общей анестезии: ингаляционный, неингаляционный и комбинированный.

При ингаляционном способе наркоза в поликлинике чаще всего применяют такие общие анестетики, как закись азота, фторотан, метоксифлуран (пентран). За рубежом в детской амбулаторной практике используют этран (энфлюран), который многие авторы предпочитают фторотану.

При неингаляционном способе общей анестезии в поликлинике у детей применяют пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар), альтезин.

Комбинированный способ наркоза предусматривает сочетание ингаляционных и неингаляционных общих анестетиков. Мононаркоз в анестезиологии, в том числе и детской, применяется крайне редко.

Наряду с перечисленными, возможно применение и других анестетиков, а также нейролептиков, седативных и транквилизирующих средств, например седуксена, препаратов для нейролептаналгезии, некоторых анальгезирующих средств.

К наркозу, проводимому при лечении зубов у детей в поликлинике, предъявляются следующие требования:
1.    Общая анестезия должна быть простой в исполнении и безопасной.
2.    Периоды введения в наркоз и выведения из него должны быть достаточно быстрыми с последующим полным восстановлением всех функций.
3.    Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями, осложнениями.

Перечисленным требованиям в определенной мере отвечают способы наркоза, приведенные ниже.
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для проведения ингаляционною наркоза у детей, особенно младшего школьного возраста, могут быть сформулированы следующим образом:

1.    Минимальное сопротивление дыханию.
2.    Сведение к минимуму «мертвопространственного» эффекта.
3.    Поддерживание температуры и влажности газовой смеси на уровне, близком к нормальному.

Наркоз смесью закиси азота и кислорода. Мононаркоз закисью азота и кислорода применяется редко ввиду трудности управления глубиной анестезии. Однако аналгезия закисью азота в качестве самостоятельного способа может быть успешно использована у детей при проведении кратковременных стоматологических вмешательств. Аналгезия закисью азота может быть осуществлена на фоне преме-дикации или сочетаться с местной анестезией.
Наркоз проводят по полуоткрытому контуру при подаче смеси, содержащей или 50% закиси азота и 50% кислорода, или 75% закиси азота и 25% кислорода. В первом варианте быстро наступает атараксия, а аналгезия, как правило, еще недостаточна для проведения длительных нетравматичных вмешательств. Несмотря на то, что ребенок не будет помнить события, двигательная реакция может сохраниться.

При втором варианте подачи смеси фаза аналгезии и атараксии еще более быстрая. Она сменяется выключением сознания и началом хирургической стадии. Любые манипуляции следует начинать не ранее, чем через 3-5 мин.
Рекомендуется у детей младшего школьного возраста (до 10 лет) ингаляцию смеси осуществлять через рото-носовую, а у более старших — через носовую наркозную маску с использованием межзубной распорки, прошитой длинной прочной нитью, а также марлевого или губчатого кляпа.

Маску следует накладывать на лицо без насилия. Подачу анестетика (особенно это относится к фторотану) можно начинать при некотором отдалении (несколько сантиметров) маски от лица, опуская ее постепенно.

Длительное поддержание наркоза закисью азота и кислорода на уровне хирургической стадии является трудно выполнимой задачей, чреватой развитием ряда весьма неприятных осложнений. В связи с этим, если возникает целесообразность в дальнейшем проведении наркоза, следует перейти для поддержания анестезии на другую смесь с подключением более мощного анестетика, например фторотана. При определенных показаниях можно усилить действие закиси азота другими лекарственными средствами, в частности анальгетиками.

Аналгезия закисью азота и кислородом, а также другим анестетиком, при условии необходимости сохранения словесного контакта ребенка и врача, практически не может быть достигнута у маленьких детей. Это следует учитывать при выборе способа анестезии.

Наиболее распространенным способом в отечественной детской стоматологической практике является ингаляционный наркоз смесью закиси азота, кислорода и фторотана, который осуществляется масочным или назофарингеальным методом при сохранении спонтанной вентиляции легких.

У старших детей для выполнения кратковременных вмешательств возможно проведение общей анестезии (в стадии аналгезии) пентраном. В отличие от стадии аналгезии закисью азота аналгезия пентраном при сохранении сознания у ребенка более управляема.

Заслуживает внимания и возможность применения аутоаналгезии пентраном по типу таковой при аналгезии трихлорэтиленом с помощью отечественных испарителей «Трингал». Методика аутоаналгезии проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний, при определенном навыке она может быть использована непосредственно врачом-стоматологом.

Мононаркоз сомбревином (пропанидидом) может быть использован не часто, в основном при кратковременных вмешательствах.

Детям старше 8 лет внутривенно вводят сомбревин в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе, детям младшего возраста концентрация раствора уменьшается до 2,5%. Через 10-20 с после внутривенного введения препарата сознание выключается, появляется выраженная гипервентиляция; к концу первой минуты от начала введения наступает хирургическая стадия наркоза, продолжающаяся 3 - 4 мин.

При необходимости осуществления продолжительного стоматологического вмешательства возможно применение сбалансированной анестезии сомбревином И седуксеном. Вначале внутривенно медленно вводят седуксен до появления легкого нистагма, отсутствия фиксации взгляда и наличия птоза. Затем внутривенно дробно вводят сомбревин из расчета не более 3 мл на 1 кг массы тела в концентрации, указанной выше. Длительность анестезии зависит от количества введенных препаратов.

Быстрое и спокойное введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта наблюдается при наркозе кетамином (калипсолом).

Внутримышечное введение кетамина у детей в поликлинических условиях предпочтительнее внутривенному. Если кетамин применяется в качестве моноанестетика, его доза не превышает 6-10 мг/кг при внутримышечном введении. Хирургическая стадия наркоза наступает через 3-4 мин. и продолжается 15-30 мин. При необходимости повторную внутримышечную инъекцию кетамина осуществляют в дозе 1/4-1/2 от исходной.

У детей старшего возраста возможно также использование методики комбинированного введения кетамина и сомбревина.

Сообщается также об оригинальной технике введения кетамина при анестезии у детей. Кетамин в виде сиропа назначался детям для приема через рот. При дозе препарата 8-10 мг/кг глубокий сон наступал через 20 мин., продолжался в пределах 70-80 мин. В случае необходимости проведения длительного травматического вмешательства кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначали ребенку через рот за 25 мин. до операции. Авторы не исключают также возможность сочетанного применения кетамина (назначение через рот) и ингаляционного анестетика (закиси азота или фторотана).

В амбулаторной стоматологической анестезиологии выделяют 7 наиболее часто применяемых методик: кетамин + фентанил; кетамин + диазепам + фентанил; пропофол + кетамин; пропофол + фентанил; фентанил + дормикум; дормикум + местная анестезия. Основные критерии оценки, по которым производится анализ комбинации: быстрое наступление наркоза, минимальная депрессия дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, отсутствие непроизвольных движений, послеоперационной сонливости, ортостатических и других вегетативных реакций, быстрое восстановление психического статуса и двигательной активности, а также наличие ретроградной амнезии и отсутствие неприятных ощущений или отрицательных эмоций после выхода из наркоза. Наиболее оптимальными и безопасными технологиями внутривенной комбинированной анестезии при различных амбулаторных стоматологических вмешательствах методики седации и седаналь-гезии на основе нового водорастворимого бензодиазепина Дормикума. При длительных травматических стоматологических вмешательствах и у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска средством выбора является методика анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, основанная на сочетании дормикума и фентанила, как наиболее надежный, практичный, безопасный и, что немаловажно, экологически выгодный вариант анестезии.

Лечение больного, находящегося в бессознательном состоянии, имеет немало особенностей и трудностей. Лечебная бригада в этом случае помимо анестезиолога, анестезиста и стоматолога должна включить и сестру-помощника стоматолога, непрерывно обслуживающего его. Обращение к наркозу — этой сложной, редкой и опасной манипуляции, требует от стоматолога выполнения максимального объема помощи. Длительность вмешательства не должна быть более 1,5-2 часов. За это время желательно проведение полной санации полости рта ребенка.
Необходим предварительный исходный опрос и осмотр, дополнительное общее и стоматологическое обследование, включающее рентгенографическое (лучше пантомографическое) исследование зубов. Все это должно обеспечить тщательное планирование интенсивного вмешательства под общим обезболиванием.

После достижения наркоза проводят основные манипуляции, связанные с болью и применением бормашины. В завершение все открытые поверхности зубов и мягких тканей покрываются повязками.

В последующие посещения, как правило, уже без обезболивания предполагается пломбирование подвергнутых лечению зубов. Интересно, что после наркоза больной ведет себя спокойно и позволяет провести многие манипуляции. К сожалению, этот положительный опыт спокойного безнаркотического лечения может быть через год забыт пациентом и завоеванное доверие утрачено.