Особые сложности при лечении кариеса представляют кариозные полости на апроксималыюй попсрхиости. Апроксимальный кариес с заметной утратой ткани следует во всех случаях считать глубоким кариесом.
Лечение апроксимального кариеса молочных моляров относится к сложным консервативным вмешательствам.

При препарировании нельзя обычно ограничиваться одним лишь удалением пораженных тканей, но следует обеспечить устойчивость пломбы при помощи вспомогательной полости, что может представить — в частности, у больших первых моляров — значительные затруднения.

Доступ к кариозной полости, который у моляров может со стороны окклюзионной поверхности быть закрыт сравнительно толстым слоем здоровой ткани, препарируют тонким фиссурным бором, лучше алмазным, затем формируют полость по обычной методике. Ретенционную полость на жевательной поверхности препарируют бором фиссурным или обратноконусным. Дно вспомогательной полости должно базироваться на дентине, не заходя слишком глубоко, чтобы не подвергать угрозе пульпу.

Уступ, который образуется на переходе обеих полостей, закругляют фиссурным бором соответствующего размера. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточную сопротивляемость пломбы в месте, где чаще всего происходит ее излом. Обеспечению сопротивляемости пломбы способствует также создание сравнительно широкого перешейка в месте, где апроксимальная полость переходит в жевательную. Остальные принципы при препарировании, в частности что касается формирования краев эмали, контуров и т.д., аналогичны с принципами, которые следует соблюдать у взрослых. После окончания препарирования, когда становится доступной апроксимальная поверхность соседнего зуба, следует в каждом случае тщательно обследовать данную поверхность и выяснить, не поражена ли она также кариесом.

От указанного способа препарирования апроксимальных поверхностей моляров можно отклониться лишь в тех случаях, когда отсутствует соседний зуб и когда кариозная полость располагается сравнительно глубоко под точкой контакта, так что над ней сохраняется достаточное количество зубной ткани. В таком случае препарируют полость, не переводя ее на жевательную поверхность.
 
Из пломбировочных материалов для апроксимальной пломбы на молярах можно рекомендовать серебряную амальгаму, Soliteir, композиционные материалы.

При лечении апроксимального кариеса фронтальных зубов для создания доступа к кариозной полости применяют такие же боры, как и при препарировании моляров.

В отличие от постоянных зубов, препарирование производят практически всегда с вестибулярной поверхности, так как такой способ обеспечивает лучший обзор, более быстрое проведение препарирования и, в большинстве случаев, также более благоприятную возможность для последующей устойчивости пломбы. Из пломбировочных материалов применяют фосфат-цемент аргил. При пломбировании необходимо применять матрицы.

Лечение кариеса на жевательной поверхности обычно считается легким вмешательством, что приводит к недооценке и ошибкам при препарировании. Способ препарирования обусловливается анатомическим формированием жевательной поверхности отдельных моляров. На практике приходится в основном встречаться с двумя типами жевательных плоскостей: первый тип характерен, главным образом, для второго нижнего моляра и отличается сложным рисунком борозд и ямок, расположенных в тесном соседстве или взаимно соединенных; второй тип, встречающийся главным образом у первых моляров и второго верхнего моляра, характеризуется изолированными ямками и бороздками, которые отделены друг от друга сравнительно крупным валом зубных тканей. Данные анатомические условия определяют также способ препарирования. В первом случае, в целях профилактики рецидива кариеса, следует препарировать все борозды и ямки и объединять в единую полость.
При препарировании можно, как правило, ограничиться применением одного типа бора лучше всего конусообразной формы среднего размера. Таким образом, но in и каст одна полость, часто неправильной формы, которая одновременно удовлетворяет требованиям, предъявленным к устойчивости пломбы. Дно полости не должно быть везде на одинаковой глубине; во всех случаях оно должно базирошпься на дентине.
Изолированные кариозные полости препарируют отдельно, не разрушая эмалевого нала.
С соблюдением таких же принципов формируют кариозные полости в ямках и бороздах на других поверхностях, а также пришеечный кариес.
 
Из пломбировочных материалов для кариеса данного типа подходит серебряная или медная амальгама, галодент М, композиционные материалы (арабеск), стеклоиномер (Ceramfil).

На протяжении последних двадцати лет сложные материалы получили широкое применение в детской стоматологии.

При принятии решения об использовании сложных материалов для пациентов детского возраста нельзя забывать о специфике анатомического, гистологического и химического строения детских зубов. Они характеризуются тонким слоем дентина, большой пульповой полостью, выступающими рогами пульпы. Сложные материалы вызывают воспаление пульпы, особенно тогда, когда толщина дентина, отделяющая дефект от полости, не превышает 1 мм. Эта проблема является наиболее существенной при лечении детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.

Учитывая вышеизложенное, особенно важным при лечении не вполне развившихся зубов является наложение соответствующих подкладок. Не рекомендуется использование подкладочных лаков и материалов, содержащих окись цинка с эвгенолом.

Наиболее эффективными материалами, предохраняющими пульпу, являются препараты на основе гидроокиси кальция (Biopulp, Calxyl, Calupulp, Calxyol, Reogan, Dycal, Septocalune).

Гидроокись кальция стимулирует одонтобласты к образованию репаративного дентина, а также действует бактерицидно.

Все средства на базе гидроокиси кальция со временем рассасываются, поэтому рекомендуется покрывать их подкладочным материалом, таким, как карбоксиловый или гласс-иономерный цемент.

Особенно рекомендуют к применению гласс-иономерные цементы, которые выделяют фтор и улучшают прочность дентина в большей степени, чем другие материалы. Это ограничивает проникновение бактерий, которые могут оказаться причиной воспаления пульпы.

Следующая проблема, заслуживающая внимания, — это протравка эмали не вполне развившихся зубов. Следует полностью избегать контакта кислоты с дентином или цементом. Рекомендуется тщательно изолировать подкладкой обнаженный дентин. После обработки, высушивания и изолирования зуба (лучше всего кофердамом) от доступа слюны на края дефекта кисточкой или же специальным аппликатором наносится раствор ортофосфорной кислоты. Рекомендуется повторное увлажнение эмали кислотой, что приводит к ликвидации осевших солей кальция, которые блокируют образующие микроканальцы, с целью улучшения эффекта процедуры.

Ранее рекомендовалась протравка эмали постоянных зубов в течение 60 сек., а молочных — в течение 90 сек. В настоящее время существует тенденция сокращения времени протравки зубов до 15, 20, 30 сек. Более длительное время протравки — свыше 60 сек. — приводит к утрате внешнего слоя ткани и скорее сглаживает поверхность, нежели углубляет микроретенцию. Новые сложные материалы обладают высокими связующими свойствами, которые увеличивают их адгезию к твердым тканям зуба. Вещества, облегчающие соединение пломб с эмалью и дентином - так называемые бонды - могут быть безопасно применены при лечении детских зубов. Однако в литературе нет достаточного количества фактов о возможности неограниченного применения так называемых полимеров. Применение сложных материалов в лечении кариеса создало условия для предохранения твердых тканей зуба в процессе обработки кариозных дефектов. Многочисленные исследования показали, что используя адгезивные к эмали и дентину материалы, можно обойтись без соблюдения некоторых правил обработки кариозных дефектов — профилактического расширения полостей и создания опорных ретенционных пунктов.

В последние годы появились сведения об эффективности материалов для лечения дефектов I и II классов.
Особого внимания заслуживает лечение дефектов коренных зубов в связи с распространением в настоящее время профилактического лакирования борозд.

В случаях, когда имеются сомнения в распознавании кариеса либо существует небольшой кариозный дефект в борозде на жевательной поверхности, рекомендуется провести следующее:
а)    с помощью щеточки очистить поверхность зуба водной эмульсией пемзы;
б)    удалить эмаль и измененный кариесом дентин, оставляя здоровые борозды без обработки;
в)    покрыть дно дефекта препаратом на основе гидроокиси кальция, положить прокладку из гласс-иономерного цемента;
г)    протравить края дефекта и остальные борозды на жевательной поверхности;
д)    наполнить дефект сложным материалом;
е)    залакировать борозды лаком для трещин (щелочным лаком).

Приступая к пломбированию сложным материалом у детей, следует оценить показания и противопоказания, такие, как: тип и степень развития зуба, расположение дефекта. Чрезвычайно существенным является эмоциональное состояние пациента, от чего в значительной степени зависит задержка доступа слюны в операционное поле и тем самым успешность лечения.


В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов кариесом наряду с местным должно проводиться также и общее лечение. Целесообразность такого лечения диктуется тем, что у лиц молодого возраста процессы формирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы у них не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.

Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компетенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.