Лечение поверхностного кариеса у детей и подростков в большинстве случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба.

Необхомо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоянных зубов у детей при незаконченной минерализации.

Достаточно для ускорения процесса минерализации использовать метод реминерализующей терапии.

Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изолирующей прокладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий слой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы. В таких случаях рекомендуют для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешанный на 1% растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успехом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эстетикой, а главное — способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих прокладок следующие СИЦ:
•    Jonoseal («Voco», Германия)
•    Agua JonoBond («Voco», Германия)
•    Vitrebond

Стеклоиономерные цементы для пломбирования молочных зубов:
•    компомер Dyrakt (Dentsply).
..
Особенностью лечения острого среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.
Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние на пульпу, что достигается применением пластикостимулирующих средств на дно полости, т.е. лечебных прокладок. Они должны:
•    стимулировать репаративную функцию пульпы;
•    обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу;
не раздражать пульпу зуба;
•    обладать хорошей адгезией;
•    быть пластичной;
выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокою кариеса необходимо учитывать интенсивность кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зy6a

При препарировании глубокого кариеса поступают несколько иначе, чем в случае поверхностного кариеса.
Так как эмаль над кариозной полостью бывает в различной степени разрушена, часто нет необходимости применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости следует производить с большой осторожностью, прилагая минимальное давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина желательно использовать экскаваторы различных размеров. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широкий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непосредственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариозной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульпо-вой камеры. Такое осложнение — ввиду сравнительной близости пульпы — встречается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лечении кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности первых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется неправильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого кариеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.

Можно в кариозную полость вводить иммобилизированные протеазы в смеси с гелем при определенном соотношении на сутки под временную пломбу, после чего удаляют остатки измененного дентина. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В 1-е посещение больному проводят оперативное раскрытие кариозной полости и обработку ее краев на турбинной установке с частотой вращения бора 300 тыс.об/мин. В полость вводят препарат, содержащий комплекс иммобилизованных бактериальных протеазвсмесисгелем полиэтиленоксида при соотношении 1:1,5, под герметизирующую зуб временную пломбу. Препарат имеет условное название «стоматозим». Предлагаемый препарат используют в количестве 0,1-0,25 г, что соответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала препарата — иммобилизованных протеаз. Через сутки пломбу и стоматозим удаляют. Распадающийся и пигментированный дентин после воздействия ферментов стоматозима отслаивается от стенок и дна кариозной полости в виде сухих коричнево-желтого цвета чешуек, которые легко извлекают зубным экскаватором без применения каких-либо усилий, стенки и дно полости после удаления остатков распадающегося дентина плотные при зондировании, интенсивно желтые по цвету, что соответствует цвету интактного дентина. Внесение в кариозную полость 1 %-ного водного раствора метиленового синего не приводит к окраске твердых тканей зуба. Необходимость в дополнительном препарировании борами полностью отпадает. В л о же посещение накладывают постоянную пломбу по обычной методике.
 
Некоторые авторы считают, что сохранение небольшого количества дентина на дне кариозной полости вполне оправдано при условии правильной постановки диагноза И выбора адекватного метода лечения. Клинические и экспериментальные исследования показали, что со временем размягченный дентин реминерализируется, становится плотным и твердым. Однако точная диагностика в данной ситуации затруднена и более правильынм будет полное удаление кариозного дентина.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать как раневую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Прежде всего необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспаления и защитить пульпу от действия различных раздражителей. Важнейшим условием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стимулирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Следует избегать применения в детской практике сильнодействующих антисептиков, способных усугубить состояние пульпы, так как сам процесс препарирования полости, воздействие медикаментов и пломбировочных материалов всегда вызывает воспаление в пульпе. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт и эфир.
При лечении глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтотропным действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие и цинк-эвгеноловая пасты.

Гидроокись кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффектом, способствуя образованию третичного иррегулярного дентина. Ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных элементов, создавая щелочную среду, гидроокись кальция уменьшает порозность капилляров, способствуя оттоку экссудата, и тем самым купирует воспаление. Бактериостатический и бактерицидный эффект гидроокиси кальция вместе с его высокой степенью щелочности может играть роль стабилизатора кариозного процесса.

Следует отметить, что в настоящее время лечебный подкладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроскопического количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы. Считают, что цинк-эвгеноловая паста при контакте с дентином как бы запечатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм, снижая тем самым внутреннюю диффузию конечных токсичных продуктов и предотвращая таким образом распространение поражения.

В качестве лечебных прокладок используются пасты, содержащие прополис и алоэ, костную муку с гепариновой мазью, гепарин иальгипор (лиофилизированный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновой кислоты), содержащий 4% раствор фурацилина, кислые муко-полисахариды, метилурацил и диметилсульфоксид, что способствует значительному отложению репаративного дентина. С целью нормализации функционального состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса используют следующие медикаменты:

Материал стоматологический подкладочный

Официнальная лечебная паста, приготовленная из гидроокиси кальция и окиси цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы зуба, стимулирует ее репаративную функцию.

Цинк-эвгенольный цемент

Паста, которая готовится перед использованием из двух отдельно хранимых компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой пасты. Данный материал сыскал большую популярность в практике терапевтической стоматологии. Используется как прокладка и материал для заполнения корневых каналов.
Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболивающим действием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее репаративную функцию.
Из зарубежных препаратов, содержащих эвгенол, следует назвать:
Cavitec (фирмы Кегг),
Kalsogen Plus (фирмы Dentsply),
Eugespad (фирмы SPAD).

Гель «Эльмекс». Фторосодержашая масса гелеобразной консистенции, совмещающая в себе свойства твердого тела и жидкости, как твердое тело он имеет форму и определенную консистенцию (NaF — 2,21 %), как жидкость обладает свойствами диффузии, что позволяет его с успехом использовать в стоматологии с целью профилактики и лечения глубокого кариеса.
Препарат обладает выраженным бактерицидным, обезболивающим действиями, стимулирует репаративную функцию пульпы. Гель наносится на дно и стенки кариозной полости тонким слоем, затем втирается и высушивается воздухом.

Костно-гепариновая паста

Состоит из двух отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5 % гепариновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до консистенции густой пасты в соотношении 10:1. В клинике детской терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо органических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии — для стимуляции дентинобразования. Гепарин обладает противовоспалительным действием. Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормализация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца.
 
Поликарбоксилатный цемент с нитратом калия. Данная лечебная изолирующая прокладка состоит из поликарбоксилатного цемента, к жидкости которого (40 % р-р полиакриловой кислоты) добавляется 1 капля насыщенного р-ра нитрата калия и замешивается до консистенции густого теста. Полученный материал вносится в хорошо высушенную кариозную полость, притирается к дну и стенкам отпрепарированной кариозной полости.
Данный пломбировочный материал способен образовать химическое соединение с дентином и эмалью зуба за счет присутствия карбоксилатных групп, не раздражает пульпу зуба. За счет нитрата калия данная прокладка обладает одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию пульпы зуба.

Комбинированные лечебные пасты содержат различные лекарственные средства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.

Все комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: жировой основы — это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персиковое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное) либо масляный р-р вит. А, эвгенол или кароталин; наполнителя, в роли которого выступает окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, анальгетики в виде местноанестезирующих веществ, альгипор, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.
Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста.

Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высыхания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы. И последний слой — это постоянная пломба из материала, который способен выдержать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами. Сегодня идеальными пломбировочными материалами, которые могут быть использованы при лечении глубокого кариеса, являются композитные пломбировочные материалы.

Септокальцин-ультра (производитель Франция)
Это самотвердеющий препарат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.
Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, с одной стороны, и материалами-кислотными генераторами, с другой стороны, и способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.
Септокальцин-ультра не мешает полимеризации композитов при пломбировании им. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентге-ноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания в полости рта 2 минуты. Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

Кальципульпа (производитель Франция)
Состав: гидрат окиси кальция 20,0 г , сульфат бария 20, 10 г. Эксципиент (наполнитель) 100,00 г.
При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат окиси кальция способствует образованию вторичного дентина.

Септокал (производитель Франция)
Светоотверждаемая прокладка.
Состав: гидроксиапатит кальция, фтор, сульфат бария, биосовместимый смолистый эксципиент. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.

Лайф (Life) фирмы Kerr
Прочный материал на основе гидроокиси кальция для создания прокладок.
Рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокиси кальция, применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба, а также в качестве цементирующей основы под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Life легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарственное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.
Преимущества состава Life:
•    обеспечивает образование вторичного дентина;
•    сохраняет пульпу жизнеспособной;
•    обладает замечательной консистенцией, обеспечивающей точное наложение;
•    проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;
•    защищает пульпу от высокой температуры;
•    не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препаратов;
•    устойчив к кислотам;
•    защищает пульпу от материала постоянных пломб. Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температуры и увеличении влажности.

Дайкал (производитель Англия)
Это прочный состав химического отверждения на основе гидроокиси кальция, применяется для защиты пульпы зуба, для прямого и непрямого покрытия пульпы.
Кальмецин с 20% раствором димексида. Прокладка состоит из двух компонентов: порошка кальмецина и 20% раствора димексида. Димексид обладает противовоспалительным, антибактериальным, обезболивающим, противоаллергическим, противовирусным действием, способен проникать через биологические мембраны и усиливать активность ряда лекарственных веществ. Так, добавление димексида к кальмецину способствует, с одной стороны, снижению рН до 7-8, с другой — усиливает активность составных частей кальмецина, способствуя их проникновению в пульповую камеру.

Биокалекс — препарат на основе гидроокиси кальция и цинка, состоящий из порошка и жидкости, готовящийся перед употреблением, обладает выраженным антисептическим, одонтотропным действием.

Лизоцим-витаминная паста состоит из трех компонентов: лизоцима — 0,01, масляного раствора витамина А— 1,0, окиси цинка до консистенции пасты. Готовится перед применением. Обладает выраженным бактерицидным, бактериостатическим и одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию и неспецифическую реактивность пульпы зуба.
 
Биодент — лечебная паста, содержащая эвгенол и иммунокорректор, стимулирующий процесс репарации, восстанавливающий иммунологическую реактивность пульпы. Паста обладает антисептическим, обезболивающим и легким седативным действием.

Лечебная прокладка на основе ионообменных смол — усиливает пластическую дентинообразующую функцию с последующим расширением зоны предентина и формирования заместительного дентина.

Паста ММП — лечебная прокладка на основе прополиса и маточного молочка. Обладает выраженным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, седа-тивным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. Готовится перед применением, смешивается 4% настойка прополиса и маточное молочко в соотношении 4:1 соответственно, окись цинка добавляется до консистенции пасты.

В качестве лечебной рекомендуется паста ЭДА, содержащую 0,25% этония в сочетании с 25% раствором димексида и аэросилом в качестве наполнителя.

Павлова Г.А. (1989) считает, что оптимальной лечебной прокладкой является 2% кальцийфосфатфторсодержащая гель-паста.

Также для лечения глубокого кариеса применяют пасты на основе хондроитинсульфатов, которые участвуют в процессах регенерации и коллагенообразования, образуют матрикс, в котором осаждаются соли кальция. При использовании паст, содержащих хонсурит, луронит в сочетании с метилурацилом, гепариновой мазью получили хорошие клинические результаты.

Рекомендуется кальций-фосфорный гель на основе агар-агара с добавлением хлоргексидина. Данная лечебная паста оказывает выраженный реминерализующий (за счет способности агара ионизировать ионы кальция, фосфора), обезболивающий, антибактериальный и антиэкссудативный эффект.

Также применяются лечебные пасты на основе микроэлементов (ремодент, антибиотики с микроэлементами), пасты на основе сернокислого индия и 0,7% фтористой пасты, на основе протеолитических ферментов, фурановых соединений, левомецитина, сульфадимезина, 10% стрептоцидовой пасты.

Лечение хронического глубокого кариеса осуществляется наложением лечебной пасты, изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

Острый глубокий кариес следует лечить в два посещения:
В 1-е посещение — накладывается лечебная паста под контрольную пломбу на 7-14 дней, осуществляется местная флюоризация.
Во 2-е посещение — если отсутствуют жалобы, контрольная пломба частичноудаляется, накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная пломба, осуществляется местная флюоризация.

При лечении острого глубокого кариеса рекомендуется медикаментозная обработки кариозной полости раствором хлористого кобальта с последующим наложением пасты на основе хлористого кобальта, глицерофосфата кальция и гидроокиси кальция.
 
С целью реминерализирующего действия и стимулирования пластической функции пульпы используют также пасты с сорбентами, ионообменные смолы, нитрат калия и оксалат калия.

В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидрооксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са/Р (1,5-1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.

На этапе лечения могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, антисептики, протеолитические ферменты, биосубстраты. Однако данные препараты вряде случаев, снижая воспаление, не стимулируют образование заместительного и даже могут (глюкокортикоиды) угнетать дентиногенез.

Было проведено сравнительное экспериментальное изучение морфологического состояния пульпы и дентина после наложения кальмецина, цинк-эвгеноловой и апипасты, содержащей маточное молочко, 4% раствор прополиса и окись цинка (паста ММП).

Гистологическое исследование проведено после наложения указанных паст в сроки через 30, 90 и 180 суток после лечения глубокого кариеса у подопытных животных.

Результаты проведенного исследования показали, что в ранние сроки наблюдения (через 30 суток) при наложении пасты кальмецина выявлена полная деструкция клеточных и волокнистых структур пульпы. В дентине нарушена ориентация канальцев, отмечается их отек, наличие вакуолей и изменение тинкториальных свойств (свойство воспринимать краски).

Через 3 месяца выявлены некротические и дистрофические изменения в пульпе и во вторичном дентине с хаотичным расположением дентинных канальцев. Наблюдается распад и разрушение волокнистых структур пульпы.
Обнаружен отек межклеточного вещества пульпы и распад клеток. Наряду с очагами некроза и воспаления идет процесс регенерации в коронковой и корневой пульпе. В зубах некоторых животных репаративная реакция пульпы протекает с избыточным разрастанием соединительной ткани, грубоволокнистым склерозом пульпы. Не происходит восстановления одонтобластов. И через 6 месяцев после лечения у этих животных в области дна кариозной полости пульпа с большим количеством волокнистых структур. Одонтобласты дистрофически изменены, местами отсутствуют. Пульпа не везде имеет контакт с дентином, что можно объяснить патологическим состоянием отростоков одонтобластов. Слой одонтобластов истончен, вплоть до его отсутствия. Прилегающий участок дентина не имеет канальцевой исчерченности.

При использовании цинк-эвгеноловой пасты в качестве лечебной подкладки при лечении глубокого кариеса через месяц после этого выявлен склероз пульпы и дистрофические изменения в дентине, хаотичное расположение дентинных канальцев. Пульпа малоклеточная, одонтобласты отсутствуют.

Спустя 3 месяца в зубах этих же животных выявлен склероз пульпы. Через 6 месяцев отмечается патологическая регенерация пульпы. Она замещена неспециализированной тканью — фиброзной и новообразованной патологической костной тканью с неправильным строением костных балок. Предентин и дентин не образуются.
Наилучшие результаты получены при наложении на дно кариозной полости при лечении глубокого кариеса апипасты ММП. При этом через месяц после лечения при гистологическом исследовании пульпы и дентина зубов подопытных животных выявлен процесс восстановления структуры пульпы и дентина с выраженным слоем одонтобластов, пульпа многоклеточная, состоит из рыхло расположенных клеток, волокон и кровеносных сосудов. Дентинные канальцы правильно ориентированы, широкая полоска предентина.

Спустя 3 месяца у животных этой группы отмечено бурное образование дентина с правильной канальцевой исчерченностью. Хорошо выражена полоска предентина. Отмечается пролиферация одонтобластов, восстанавливается их рядность. Пульпа многоклеточная, ядра мезенхимальных клеток крупные, что свидетельствует о хороших транспортных и регенераторных способностях пульпы. Через 6 месяцев у этих животных дентин имеет довольно четкую, выразительную ориентацию дентинных канальцев.

Между дентином и одонтобластами — полоска предентина. Одонтобласты пролиферируют, активно синтезируют предентин и расположены в несколько рядов. Отросток, проникающий в дентинный каналец, прочен, так как обнаруживается тесная связь пульпы и дентина. Центральный слой пульпы состоит кроме того из рыхлорасположенных мезенхимальных клеток, волокон и кровеносных сосудов. Клеточные структуры преобладают над волокнистыми.

Таким образом, можно сделать вывод, что цинк-эвгеноловая паста, обладая, как ранее указывалось, высоким бактерицидным действием, не приводит к восстановлению в полной мере функции и структуры пульпы. Паста кальмецина, имея рН = 11, способствует патологической регенерации пульпы, выражающейся в замещении ее фиброзной и патологической костной тканью, что лишает пульпу свойственной ей функции в выработке заместительного дентина. Таким образом, указанные пасты не должны применяться в детской практике. Перспективно развитие паст из апитерапевтических продуктов и, в частности, пасты ММП, обладающей высокими антибактериальными, противовоспалительными и пластикостимулирующими свойствами. Кроме того, препараты пчеловодства являются продуктами живой клетки.