Пульпит хронический. Если острое воспаление не прекращается, то процесс приобретает хроническое течение, что выражается в преобладании в экссудате лимфоцитов и плазматических клеток. Но иногда возможно начальное хроническое течение процесса.

При хроническом пульпите клинические симптомы выражены слабее: больные чаще жалуются на длительные ноющие боли, умеренные боли от раздражителей. Боли ноющего характера возникают при переходе из помещения на улицу, т. е. при смене температуры. Обычно пациент указывает, что несколько дней или недель зуб болел сильно, а сейчас успокоился.

Объективно обнаруживается кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, но полость зуба, как правило, вскрыта. Зондирование болезненно. При воздействии температурного или химического раздражителя возникает длительная ноющая боль, которая постепенно затихает. Порог возбудимости пульпы снижен, но зуб реагирует на ток менее 50 мкА, что указывает на жизнеспособность коронковой части пульпы. Реакции со стороны пе-риодонта не наблюдается, однако при рентгенологическом обследовании могут выявляться деструктивные изменения в костной ткани у верхушки корня. Дифференциальная диагностика проводится с кариесом и лицевыми болями.

Пульпит хронический гипертрофический (пролиферативный пульпит, пульпарный полип). Эта форма воспаления пульпы, при которой преобладают явления пролиферации. Пациент указывает, что зуб ранее болел сильно, но в настоящее время боль возникает от попадания пищи. По этой причине пациент на этой стороне не жует, что подтверждается обилием мягкого зубного налета на стороне воспаленного зуба. При осмотре выявляется кариозная полость, которая в большой или меньшей степени заполнена разрастаниями пульпы. Дотрагивание до разрастания болезненно и сопровождается кровоточивостью. Рентгенологически выявляется значительное разрушение коронки зуба. Могут быть обнаружены изменения со стороны костной ткани у верхушки корня.

Гипертрофический пульпит дифференцируют с разрастанием из бифуркации при перфорации дна полости зуба. Производится это в процессе коагуляции разрастания. Однако гипертрофию пульпы следует дифференцировать, в первую очередь, с разрастанием десны при наличии полости II класса.

Пульпит хронический язвенный (гангренозный) - форма воспаления с преобладанием явлений альтерации. Пациент указывает на ноющие боли от раздражителей, самопроизвольные ноющие боли, а в прошлом - интенсивные самопроизвольные боли и от всех видов раздражителей. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с обилием размягченного дентина. При гангренозном пульпите зондирование вызывает боль на различных уровнях канала: иногда при входе в полость зуба, а иногда на значительной глубине корневого канала. Это обусловлено длительностью течения и характером изменения пульпы. При гангренозном пульпите чаще, чем при других формах, имеет место изменение в периодонте - до 16 - 20 %. Объясняется это длительностью течения процесса и поступлением в периодонт продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и их токсинов. Отсутствие симптомов объясняют наличием путей оттока экссудата через корневой канал.

Хронический язвенный пульпит дифференцируют с некрозом пульпы на основании обнаружения живой пульпы в корневом канале.

При рассмотрении форм клинического проявления воспаления пульпы следует обратить внимание на возможность еще одного варианта. При наличии двух или трех каналов в одном из них будет пульпа некротизирована, а в другом - воспалена. В таком случае правильный диагноз - пульпопериодонтит. Если при выборе лечения данный вариант значения не имеет, так как показано лечение корневого канала, то в плане диагностики он представляет значительные трудности. Связаны они с тем, что пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие жизнеспособность пульпы, при наличии выраженных симптомов (иногда отек) периодонтита.

Таким образом, очень важно правильно поставить диагноз на момент обращения пациента, так как на ранних стадиях воспалительного процесса возможно его обратное развитие при условии ликвидации источника инфекции и воздействии лекарственных препаратов. Такая форма воспаления носит название обратимый пульпит, который характеризуется появлением быстропроходящих болей при воздействии температурных раздражителей, исчезающих после их устранения, и отсутствием боли в анамнезе. Иначе говоря, воспаление возникает впервые, а изменения проявляются только

в виде расширения сосудов. Следует отметить, что указанное состояние в отечественной литературе диагностируется как глубокий кариес, который предусматривает то же лечение, что и обратимый пульпит - наложение на дно кариозной полости гидроксида кальция, т. е. непрямое покрытие пульпы.

Определение «обратимый пульпит» - более подходящее, так как ориентирует врача на оказание воздействия на пульпу зуба, в которой имеются морфологические изменения. И наоборот, кариес предполагает нормальное состояние пульпы, что предусматривает в качестве лечения пломбирование без наложения лечебной прокладки.

Необратимый пульпит, как было указано выше, характеризуется наличием боли в анамнезе, возникновением приступообразных самопроизвольных болей, появлением болевых приступов от всех видов раздражителей.

Некроз пульпы — это завершающий этап длительного воспаления пульпы. Обычно ему предшествует ряд изменений в пульпе от острого частичного пульпита до хронического язвенного. Некроз пульпы возможен и при травматическом воздействии. Однако независимо от причины некроз пульпы ведет к распространению процесса на периодонт, хотя воспаление периодонта возможно и при живой пульпе.