Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс). Отмечаются жалобы на интенсивные самопроизвольные, иррадиирующие, ночные боли, длительные боли от раздражителей. Иногда возникает усиление приступов от горячего и их краткосрочное прекращение от холодного, что квалифицируется некоторыми авторами как признак гнойного воспаления.

Практически это так и есть, так как серозный экссудат переходит в гнойный в течение первых 6 - 8 ч. Порог возбудимости пульпы снижен до 30 - 50 мкА. Пациент может указывать, что зуб беспокоил и раньше, но боли были меньшей интенсивности и не такие продолжительные. Иногда боль почти непрерывная, однако пациент четко указывает на кратковременные периоды ее уменьшения. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина. Зондирование болезненно, однако полость зуба не вскрыта.

Реакция со стороны периодонта, как правило, отсутствует или выражена незначительно: перкуссия зуба и пальпация по переходной складке соответственно верхушке корня, как правило, безболезненна, но может быть чувствительной. Однако при несформированной верхушке корня, вследствие поступления в периодонт токсинов и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, наблюдается бурная реакция со стороны периодонта: болезненность при перкуссии, пальпации, гиперемия слизистой оболочки по переходной складке. Иногда могут быть выраженный отек, нарушение общего состояния.

Рентгенологически в тканях периодонта изменения не наблюдаются.

Дифференциальная диагностика проводится с лицевыми болями, в первую очередь с воспалением тройничного нерва. Иррадиирующие боли возможны при опоясывающем лишае, воспалении десневого сосочка - папиллита.

Папиллит возникает при глубоком пародонтальном кармане, в котором скапливается зубной налет и разрастается грануляционная ткань. При этом иногда возникают приступообразные боли, характерна болезненность при зондировании. Воспаление десневого сосочка исключают проведением тщательного кюретажа. Обычно после однократной обработки и тщательной чистки зубов боли не возникают повторно или значительно уменьшаются.

Серьезную проблему в плане дифференциальной диагностики представляют невралгические боли, вследствие воспаления тройничного и других черепно-мозговых нервов (стомалгия), когда боли иррадиируют в тот или иной зуб. По настоянию пациента и из-за неуверенности врача такие зубы иногда депульпируют, но так как это боль не снимает, то в дальнейшем их нередко удаляют. Плата пациента за неправильное действие врача заключается в удалении не только одного, но и многих зубов на одной стороне. Возможна и обратная картина, когда не диагностированное воспаление пульпы, особенно зуба под коронкой, принимают за невралгию и проводят длительное и безуспешное лечение с применением анальгетиков, тегретола и других препаратов.

Диагноз пульпита ставят на основании выявления скрытой кариозной полости, определения реакции зуба на холодные и горячие раздражители, показателей ЭОД пульпы.

При подозрении на невралгические боли уточняют их характер. Обычно отсутствуют ночные боли и боли от температурных раздражителей, но приступы возникают при дотрагивании до определенных зон кожи лица. В таких случаях необходимо исключить наличие скрытых кариозных полостей путем рентгенографии и определения порога возбудимости пульпы сомнительных зубов. Если зуб находится под коронкой, то ее следует снять. При получении достоверных данных о нормальном состоянии пульпы, ее удаление противопоказано. Должно стать правилом, что при наличии лицевых болей самым тщательным образом должно быть исключено заболевание зубов, вплоть до удаления тех, которые не поддаются перелечиванию.

При подозрении на опоясывающий лишай воспаление пульпы исключают путем определения порога ее возбудимости, реакции на температурные раздражители. Важно учитывать также нарушения общего состояния при герпесе.