Проблема лечения больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами относится к числу наиболее актуальных в стоматологии, что объясняется знаительной частотой этих заболеваний. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические периодонтиты составляют 15—30 %, а корневые кисты — 7—12 % от общего числа хирургических заболеваний челюстей.

Как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с такими поражениями продолжают и до сегодняшнего дня, в большинстве случаев, оставаться неудовлетворительными.

До сих пор не созданы критерии для строгого разграничения категорий больных, которым может быть оказана помощь в условиях стационара и поликлиники. В повседневной работе решение этого вопроса определяется не только размерами и распространенностью патологического очага, но и квалификацией хирурга, техническим оснащением амбулаторного хирургического кабинета, наличием анестезиологической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний для оказания хирургической помощи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобретает все большое число сторонников.

Несмотря на наличие в арсенале амбулаторного хирурга большого числа оперативных методик, при лечении данной категории больных превалируют операции цистэктомии или удаление гранулем с резекцией верхушек корней «причинных» зубов. При этом случаи, когда корень зуба погружен в полость кисты более чем на У3 его длины, являются противопоказанием для операций данного типа.

Резекция верхушек корней, выполняемая при всех указанных выше вмешательствах, не только делает зубы неполноценными в функциональном отношении, но приводит к ранней их потере. Поэтому приоритетность хирургического лечения больных с одонтогенными околоверхушечными деструктивными очагами определяется возможностью сохранения функции зубов и восстановления структуры костной ткани.

В поликлинических условиях лечение больных с нагноившимися кистами осуществляется, как правило, в два этапа:
вскрытие гнойника — на первом этапе и цистэктомия — на втором. Такая методика снижает количество осложнений, но значительно увеличивает сроки лечения. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктивном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Нередко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. Это диктует необходимость заполнения образующихся полостей материалами, стимулирующими процессы костеообразования.

Использование остеопластических материалов направленного действия на основе гидроксиапатита (в частности, «Ос-тим-100», «Гапкол», «Колапол», «Коллапан», ЛитАр и др.) существенно изменило подход к хирургическому лечению данной категории больных и позволило осуществлять цистэктомии без резекции верхушек корней, т. е. с сохранением анатомической целостности корня зуба и его функциональной активности. Характеристики этих препаратов дают возможность осуществлять лечение в один этап.

Наибольшая эффективность при заполнении замкнутых костных дефектов получена при использовании пастообразной формы гидроксиапатита («Остим-100»). «Остим-100» выпускается также в виде готовых форм с антибиотиками — линкомицином и гентамицином, а также метронидазолом.

В случае сообщения костного дефекта с полостью носа или верхнечелюстным синусом его изолируют, используя
такие материалы, как колапол, коллапан, ЛитАр в качестве коллагеновой губки с гидроксиапатитом в виде блоков размером 0,8x0,5 мм.

Созданные на основе природного биополимера коллагена в сочетании с биологически активным минеральным веществом — гидроксиапатитом, эти материалы не обладают токсичным и канцерогеным действием, не вызывают сенсибилизации и раздражения окружающих тканей. Коллаген является высокоэффективным стимулятором раневой репарации, а также характеризуется выраженными гемостатическими свойствами. Эти препараты можно также использовать для заполнения костных дефектов.

При экспериментально-морфологическом исследовании различных форм гидроксиапатита было установлено, что механизм стимулирующего воздействия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверхности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее позитивное действие на процессы костной регенерации оказывает гранулят гидроксиапатита.

Хронические периодонтиты в стадии ремиссии и небольшие околокорневые кисты, как правило, почти себя не проявляют клинически. Протекают чаще бессимптомно. Но последующий их рост может приводить к сдавлению окружающих костных тканей, в результате чего они атрофируются. Киста при этом растет быстрее и заполняет все большее пространство челюсти.

В таких случаях наибольшую опасность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости — носовую или верхнечелюстную.

Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изображения также достаточно наглядно выявляет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют или врастают в нее. Однако доза излучения при этом виде рентгеновского снимка в 2—2,5 раза превышает дозу при ортопантомографии, а размер изображения не позволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи.

О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свидетельствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху,
а о прорастании в пазуху — выпуклая овальная стенка кисты на фоне воздушного пространства пазухи.
Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может случайно выявляться при рентгенологическом исследовании. При обострении хронического периапикального процесса у больных появляются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация альвеолярного отростка. При хроническом течении жалобы обычно отсутствуют, а диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, проведенного по другому поводу (при санации полости рта, подготовке больных к протезированию и т. д.).

Рентгенологические размеры зон деструкции всегда меньше патологического очага в операционной ране, что объясняется искажением рентгеновского изображения. Последние исследования доказали, что рентгенологические данные не могут быть взяты за основу не только при определении истинного размера очагов деструкции, но и при разделении периодонтита на гранулирующий и гранулематозный. Если очаг деструкции расположен только в пределах губчатого вещества кости челюсти, то вне зависимости от размеров он может вовсе не давать картины очагового деструктивного процесса. Последняя проявляется лишь при приближении процесса к переходной зоне и становится особенно наглядной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки. При этом очаги разряжения, имеющие почти правильную округлую форму и четкие границы, не всегда отображают наличие кисты, но всегда связаны с разрушением кортикальных пластинок. Таким образом, размер очага деструкции, его форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления характеризуют больше локализацию поразкения в толще кости, а не пазоморфологическую сущность процесса.

Особое внимание следует обратить на тот факт, что степень разрушения коронки зуба и наличие клинических
признаков перенесенного пульпита в анамнезе также не имеют закономерной связи с характером околокорневых деструктивных изменений. В подавляющем большинстве случаев они обнаруживаются совершенно случайно на снимках, проведенных по другому поводу.

Следует отметить, что изначально положительный результат хирургического лечения данной категории больных во многом зависит от правильности проведения разреза. Форма и размер его зависят от локализации, величины и числа зубов в области очага деструкции, расположения свищевого хода, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на «причинных» или соседних с ними зубах, глубины зубодесневой борозды, толщины кости в области вмешательства, локализации и размера уздечек и прикрепления мышц. При небольших деструктивных очагах в области верхушки одного корня зуба и глубоком преддверии проводят полулунный разрез. При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез проводят по зубодесневому краю, горизонтально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке (трапециевидный или угловой).

В тех случаях, когда очаг деструкции расположен высоко от зубодесневого края, а в процесс вовлечено несколько зубов, особенно с несъемными металлокерамическими конструкциями, трапециевидный разрез проводят отступя от зубодесневого края на 3—4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов. В некоторых случаях можно также проводить комбинированные разрезы по зубодесневому краю с отступлением от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс.

При расположении деструктивного очага в области верхушки корня моляра или премоляра верхней челюсти доступ к очагу осуществляется со стороны неба. Разрез проводят по зубодесневому краю от второго до восьмого зуба, после чего слизисто-надкостничный лоскут отслаивают для обеспечения хорошего обзора операционного поля. Следует помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия. На нижней челюсти разрезы проводят в основном по зубодесневому краю.

Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами одного вертикального разреза может быть недостаточно. В этих случаях необходимо провести второй короткий вертикальный разрез в ретромолярной области вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение.

Залог успеха операции обеспечивает выкраивание сли-зисто-надкостничного лоскута, на 5—10 мм превышающего рентгенологически видимую величину костного дефекта. При этом линии швов не должны попадать на область костного дефекта, чтобы избежать их расхождения. Эти условия обеспечивают также изоляцию остеопластического материала в костном дефекте за счет хорошей герметизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны распространяться за переходную складку. Кроме того, их необходимо заканчивать между серединой коронки и межзубным сосочком — это предотвращает развитие клиновидной рецессии.

Основание лоскута должно быть, как минимум, равно его ширине на свободном конце, что уменьшает риск рубцевания. Выкраивание лоскута слизистой оболочки и надкостницы, форма, величина и локализация которых зависит от указанных выше условий, производят на участке альвеолярного отростка соответственно расположению очага деструкции. Далее лоскут отделяют распатором от кости и оттягивают крючками. Если в наружной кортикальной пластинке уже имеется дефект, то с помощью кюретажной ложки вылущивают оболочку кисты или грануляции из костной полости. При помощи шаровидных боров механической бормашины с водяным охлаждением снимают плотно спаянные участки патологически измененных тканей у верхушек корней зубов, выстоящих в полость кисты.
 
Если наружная кортикальная пластинка над деструктивным очагом оказывается цела, то ее трепанируют шаровидным бором небольших размеров. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок нижней челюсти или не войти в верхнечелюстную пазуху при трепанации кости, необходимо правильно представлять себе расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует 2 величинам высоты коронки. Поэтому трепанацию необходимо начинать на 1—2 мм отступя от предполагаемой проекции верхушки корня ближе к коронке. Обнаружив проекцию корня, остеотомию наружной кортикальной пластинки постепенно продолжают к его верхушке. Резекцию верхушек корней, выстоящих в полость кисты, по мере возможности не проводят. Затем удаляют оболочку кисты или грануляционную ткань. Костную полость промывают антисептическими растворами и заполняют гид-роксиапатитсодержащим материалом. При использовании блоков колапола, колапана, ЛитАр костный дефект заполняют на 70 % его объема. А при применении «Остим-100» дефект заполняют полностью. Слизисто-надностничный лоскут укладывают на место и ушивают наглухо.

Если при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой или с полостью носа, то перфорационное отверстие закрывают указанными выше блоками, а костную полость заполняют пастообразной формой «Остим-100».

При нагноившихся периапикальных изменениях рекомендуется одноэтапное хирургическое лечение без резекции верхушек корней. После цистэктомии или гранулэктомии костную полость заполняют готовыми формами препарата на основе гидроксиапатита с добавлением антибиотиков или трихопола (метронидазола).

Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или отсутствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. При явлениях острого синусита в первую очередь следует добиться стихания воспалительных изменений, для чего рекомендуются пункция и промывание пазухи, курс антибактериальной терапии, лечение с помощью лазера "Оптодан" — по 3 мин 5 сеансов. После купирования острого воспаления проводят хирургический этап лечения. В тех случаях, когда воспалительный процесс в пазухе первоначально не определялся, производят операцию.

После проводниковой анестезии выкраивают трапециевидный слизисто-надкосничный лоскут, направленный основанием к переходной складке. Лоскут отслаивают и смещают вверх. При помощи бора образуют «окно» в передней костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечивается доступ к кистозной полости выше проекции верхушек корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется через сформированное перфорационное отверстие (с или без резекции верхушек корней зубов). Измененную слизистую оболочку пазухи удаляют. После чего производят антисептическую обработку верхнечелюстной пазухи 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. После заключительной ревизии дефект костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти заполняют блоками коллаген-гидроксиапатитсодержащих материалов, за счет чего искусственно воссоздают резорбированную костную стенку синуса или дна полости носа.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируют.

Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно использовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В противном случае проводят радикальную гайморотомию.
Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обязательно провести качественное пломбирование каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс, если оно не осуществлялось ранее или производилось некачественно. Однако подход к лечению таких больных может быть двояким, в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения. Если очаг небольших размеров и острые явления выражены умеренно, то пломбирование корневого канала и хирургическое вмешательство проводят в один день.

В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспаления и эндодонтическое лечение невозможно вследствие выделения гноя из канала, то вначале проводят эвакуацию содержимого полости и удаляют грануляционную ткань или оболочку кисты, а каналы пломбируют по ходу операции-После чего дефект костной ткани заполняют готовыми формами гидроксиапатитсодержащих материалов с антибиотиками. При разрушении наружной кортикальной пластинки челюстей можно эвакуировать гнойное содержимое кисты через дефект наружной кортикальной пластинки с помощью шприца. В результате давление в кистозной полости снимается и создается возможность запломбировать корневые каналы и продолжить хирургическое лечение. Если технически невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные части оболочки кисты из-за выстояния корней зубов, проводят щадящую резекцию верхушек корней для полного удаления патологических размягченных участков оболочки или грануляционной ткани.

Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба решается индивидуально. В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость участок корня не мешает тщательному удалению патологически измененных тканей, резекцию верхушки корня не проводят. Но при сильно искривленных и не запломбированных до верхушки каналов приходится прибегать к резекции верхушки корня зуба.

При выраженной подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты необходимо в предоперационном периоде или сразу после операции шинировать зубы быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше — с использованием методики вантовых систем. При этом зубы связывают между собой армидной нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которые в последующем закрывают композитным пломбировочным материалом.

Послеоперационный уход за больными в течение 2—4 сут заключается в эвакуации гемморагического экссудата, а также излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами. При гнойных процессах полость рта промывают растворами антибиотиков и антисептиков. После удаления прорастающих в верхнечелюстной синус кист назначают сосудосуживающие капли в нос. Со 2-го дня всем больным проводят физиотерапевтические процедуры лазером «Оптодан». Швы снимают на 5—6-е сутки.

Анализ результатов лечения больных с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита показал, что после удаления околокорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается снижение послеоперационных осложнений и наблюдается восстановление костной ткани в течение 2—3 мес, а при больших дефектах — 6—8 мес, чем обеспечивается стабильная функциональная активность зуба.
При нагноившихся кистах показано одноэтапное оперативное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с добавлением антибиотиков.