Сегодня стоматологу есть что выбирать на фармакологическом рынке. На основе 6 - 10 международно признанных местных анестетиков предлагается не менее сотни их коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными вазоконстрикторвами, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической (не в общемедицинской) практике. Это прилокаин, мепивакаин, байкаин, артикаин.

Самым распространенным у нас в стране анестетиком для инъекционного обезболивания до недавнего времени являлся новокаин. Однако в последние годы широкое применение получили трамекаин, лидокаин (ксикаин).

Новокаин. Местноанестезирующий препарат, хорошо растворимый в воде (1:1), в спирте (1:6). Водный раствор стерилизуют при 100°С в течение 30 мин. Применяют для инфильтрационной, проводниковой анестезии. В организме человека новокаин относительно быстро гидролизуется. Для пролонгирования анестезирующего действия к раствору новокаина при местном обезболивании обычно прибавляют сосудосуживающее средство. Чаще с этой целью используют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 2-5-10 мл раствора анестетика). Максимально допустимое для однократного введения количества 2% раствора новокаина у детей зависит от возраста ребенка. В возрасте 2-5 лет можно ввести 1-1,5 мл 2% раствора новокаина; в возрасте от 6 до 12 лет — 2-4 мл 2% раствора. Как правило, этого количества анестетика бывает достаточно доя осуществления проводникового обезболивания в целях удаления и лечения зубов. При использовании 1% раствора новокаина объем вводимого раствора анестетика можно удвоить. Прибавление адреналина снижает токсичность раствора новокаина в 2-2,5 раза.

Новокаин (прокаин) и другие эфирные местные анестетики уходят в прошлое. Во-первых, новокаин значительно слабее современных местных анестетиков. Частота успеха его составляет около 50% для зубов с нормальной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%. Во-вторых, новокаин из-за своего выраженного сосудорасширяющего действия очень зависит от вазоконстриктора. Сформировавшаяся в век новокаина стандартная концентрация адреналина 1:50 000 очень высока по современным понятиям. В-третьих, продолжительная и почти монопольная жизнь новокаина, а также неанестезиологическое применение его, например, как растворителя для многих инъекционных лекарств, сделала его аллергически опасным средством. Определенная часть аллергических реакций, связанных с пенициллином, некоторые авторы относят к новокаину, его растворителю.

Разделение анестетиков на короткодействующие: прилокаин, артикаин, характеризующиеся короткой «рабочей» (пульпарной) анальгезией в 30-60 мин. и коротким периодом полувыведения (полураспада) в 20-60 мин. и на анестетики средней продолжительности действия: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, — второй подход к выбору анестетика.

Долгодействующие местные анестетики: бупивакаин и этидокаин, пришли в стоматологию из общей медицины. Длительность анестезии у них в 2 раза больше, чем у лидокаина. Необходимо учитывать, что они в 10 раз сильнее и, следовательно, токсичнее. Эти местные анестетики в стоматологии применяются в 0,5% концентрации и, что особенно привлекательно, с малой концентрацией адреналина (1:200 000). Их достоинство заключается в применении при длительных болезненных (хирургических) манипуляциях, а также в возможности пациенту легче перенести первые часы болезненного послеоперационного периода. Главной претензией к ним является длительная парестезия мягких тканей, создающая дискомфорт больному.

На сегодня наиболее важным элементом выбора является отношение местного анестетика и вазоконстриктора. Среди пациентов выделяется довольно многочисленная группа лиц, отличающихся особой чувствительностью к катехоламинам, для которых нежелательно применение адренэргических вазоконстрикторов вообще или в высоких концентрациях (адреналин 1:50 000-1:100 000). Кроме того, вазоконстриктор адреналин сам является агрессором и поддерживает высокий уровень стресса психологического характера, связанного со стоматологической процедурой, инъекцией, возбуждающей фазой действия самого МА.

Местные анестетики, успешно работающие без адреналина или с минимальными его концентрациями (1:200000), привлекают наибольший интерес практических врачей. К таким анестетикам относятся артикаин, мепивакаин и прилокаин. Вышеупомянутые длительно действующие местные анестетики бупивакаин и этидокаин также входят в арсенал безопасных местных анестетиков, с учетом особенностей их эффекта.

Выбор однотипных растворов местных анестетиков, выпускаемых разными фирмами, определяется прежде всего самим покупателем-стоматологом, его симпатиями.

Еще одним из достижений отдельных фирм, влияющих на выбор местных анестетиков, является то, что в отличие от флаконов, рассчитанных на многоразовое использование, картриджные анестетики начинают выпускаться без парабенов, ранее широко применяемых как консерванты. Это уменьшает возможность развития аллергических реакций у лиц с повышенной чувствительностью к парабенам. С другой стороны, невведение парабенов парентерально, минуя эпителиальный барьер, уменьшит распространение аллергии к широко применяемым агентам.

И все же фирмы иногда допускают очень грубые ошибки. Например, выпуская «сверхнадежный» местный анестетик, где в качестве вазоконстриктора использован норадреналин в высокой концентрации: 1:10000.

Таким образом, каждый местный анестетик должен оцениваться с двух позиций: эффективность и безопасность. Учитывая относительную близость всех современных местных анестетиков по эффективности, на первый план выходит проблема безопасности, которая решается только с позиции правильной медицинской оценки общего состояния пациента. При предполагаемой или явной недостаточности анестезии возможно использование усиленных за счет вазоконстрикторых препаратов, которые, как правило, фигурируют с приставкой «Special», «Forte», но со всеми предосторожностями.

Препараты без вазоконстрикторов (2% раствор лидокаина и 3% раствор мепивакаина) не эффективны при препарировании твердых тканей и депульпировании зубов. Добавление вазоконстрикторов к этим растворам позволяет повысить эффективность анестезии в 2 раза. Наиболее надежным анестетиком зарекомендовал себя ультракаин, причем увеличение концентрации вазоконстриктора в 2 раза не привела к существенному повышению эффективности обезболивания.

У детей до 5 лет в обезболивающий раствор для проведения инфильтрационной анестезии адреналин не добавляется, поскольку в этом возрасте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может резко повышать тонус симпатической системы: вызывать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма, вплоть до фибриляции желудочков сердца. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий пот и обморочное состояние.

У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:1000. Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васкуляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению резорптивного действия при передозировке препарата.