При посещении ребенком стоматолога наибольший страх вызывает бормашина. Стоматологические вмешательства больше, чем другие, ассоциируются с болью и другими неприятными ощущениями. Поэтому проблема премедикации особенно актуальна в детской стоматологической практике. Психологические и фармакотерапевтические воздействия на беспокойных детей с повышенной эмоциональной реакцией снимают чрезмерное напряжение.

Под премедикацией в широком смысле слова понимают введение любого лекарственного препарата в рамках стоматологического лечения. Было бы неправильно предполагать, что единственной целью медикаментозной подготовки является снятие страха перед лечением. Данная задача хотя и является важной, однако в то же время далеко не единственной. Поле деятельности премедикации значительно шире. В одних случаях ее используют для понижения состояния напряжения и страха, в других случаях — для понижения порога восприимчивости к боли, далее также для обеспечения ненарушаемого хода лечения, для чего подавляется рвотный рефлекс или понижается слюноотделение (премедикация). Такой же важной задачей премедикации следует считать обеспечение гладкого послеоперационного течения, возможности спокойного сна, принятия пищи и т.д. (постмедикация). Премедикация в преобладающем числе случаев бывает направлена на то, чтобы охватить одновременно несколько нарушающих влияний.

В борьбе против страха премедикация, напротив, играет всегда лишь вспомогательную роль, причем главным средством здесь и в дальнейшем остаются психопрофилактика и психотерапия. Даже самая лучшая медикаментозная подготовка не может возместить недостаток психологических знаний и щадящее обхождение с ребенком.
Медикаментозная подготовка основывается в детской стоматологии на двух основных показаниях: во-первых, ее используют для обеспечения спокойного хода лечения при длительных и серьезных вмешательствах, во-вторых, для улучшения условий при лечении детей, не сотрудничающих с врачом.

Для премедикации назначают малые транквилизаторы — сибазон и мебикар в возрастной дозировке за 30-40 мин. до начала лечения. Для детей младшего возраста предпочтительнее использовать сибазон, а для достижения более сильного транквилизирующего эффекта — комбинацию сибазона с мебикаром.

Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора 0,05 седуксена, 0,3 г триоксазина, диазепама 0,3 г, ненаркотического анальгетика — анальгина; спазмолитика — баралгина в сочетании с 0,02 г реланиумом (в растворе) — за 15 мин. до начала лечения; холинолитик — атропин (в/м); корвалол, валокардин (30 капель); капли валериановые, пустырник (40 капель). Можно применять за 20-25 мин. до лечебных манипуляций 1% димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен (в растворе).

Применение данных средств позволяет устранить эмоциональный и вегетативный компоненты боли (снижение чувства тревоги, страха, беспокойства, устранение психо-вегетативных осложнений, проявляющихся тахикардией, гипертензи-ей, гипергликемией, астматическим приступом, обмороком или коллапсом), а тикже снизить частоту осложнений общего характера, которые в большей степени сиишмы с психоэмоциональным напряжением больного, значительно улучшить Эффект обезболивания и потенцировать местную анестезию.

Дли обезболивания пульпы применяют различные методы анестезии: инфильтрационный, проводниковый, аппликационный, интралигаментарный, рефлексоанальгезию, электрообезболивание, а также наркоз: масочный, интубационый, внутривенный.


В то время как премедикация детей, где врач встречается с сотрудничеством, отличается скорее профилактическим характером, от подготовки детей рассматриваемой группы ожидают активное воздействие на уже имеющиеся, патологически обостренные реакции, как психические, так и соматические. Поэтому проблематика медикаментозной подготовки не сотрудничающих с врачом детей является более серьезной и ее результаты не могут быть во всех случаях удовлетворительными.

Понятие «не сотрудничающие дети» весьма широко. Исходя из практики, можно считаться в общих чертах с несколькими группами. К первой из них относятся дети, у которых основную причину отказа от сотрудничества представляет более или менее интенсивно выраженный страх перед стоматологическим лечением. Вторая группа охватывает детей, которые не способны сотрудничать из-за пониженных умственных способностей. К третьей группе относятся дети, у которых то, что они не сотрудничают, происходит непроизвольно. Таковыми являются, например, некоординированные движения и подергивания при различных болезнях центральной нервной системы, повышенный рвотный рефлекс и кашель. В широком смысле слова сюда относится также повышенное слюноотделение. Самостоятельную группу не сотрудничающих детей образуют совершенно маленькие дети (дотрехлет), где положение, собственно говоря, сходно с положением во второй группе, так как интеллект у данных детей еще не сформирован, и поэтому весьма трудно устанавливать с ними контакт.


Страх и опасения относятся к элементарным реакциям, и поэтому их можно до определенной степени считать нормальными. Подобный «физиологический» страх можно сравнительно легко подавить соответствующей психотерапией. Патологически обостренный страх и опасения относятся к проявлениям невроза или психоза. Способ реакции у таких детей зависит от типа нервной системы и проявляется в одних случаях пассивным сопротивлением, а в других — строптивостью и агрессивным поведением, в особенности у так называемых «проблематичных» в воспитательном отношении детей.

Интенсивность реакций страха индивидуальна и весьма различна — от беспокойства, стремления избежать лечения, что сопровождается плачем, вплоть до невменяемого ужаса и истерических припадков. Вполне понятно, что возможность терапевтического воздействия на указанные состояния зависит главным образом от степени реакции. Умеренный страх можно обыкновенно подавить психотерапией, вспомогательной премедикацией. На самой границе возможности оказания воздействия стоят дети с пассивным сопротивлением, у которых применяется сочетание обоих способов. У агрессивных детей весьма часто уже простое установление контакта представляет значительные затруднения, ребенок отказывается даже принять лекарство. Здесь в некоторых случаях вообще не удается добиться успеха даже с применением высоких доз. В данных случаях следует поступать в соответствии с рекомендациями невролога или психиатра.

Раньше, чем приступить к планированию премедикации у рассматриваемых детей, необходимо принять во внимание несколько факторов. Прежде всего следует осознать, что под влиянием страха происходит выделение сравнительно значительного количества адреналина и норадреналина, раздражающих гипоталамус. В результате данного раздражения приходится для получения торможения пользоваться значительно более высокими дозами, чем это имеет место в нормальных условиях. Доказано, что дозы, вызывающие сон у взрослого, не должны еще являться достаточными для успокоения напуганного ребенка. Иногда чувство страха столь велико, что для его подавления необходимо было бы выключить сознание. Подобным раздражающим действием, как страх, отличается также боль. О данном факте не следует забывать еще и по той причине, что в состоянии стресса порог для болеощущения бывает понижен.

Считаясь с указанными доводами, при лечении боязливых детей следует избегать в первую очередь какого бы то ни было психического травмирования, следует максимально ограничивать имеющееся чувство страха и стремиться к обеспечению полной безболезненности всех вмешательств. Правильный психологический подход к больному представляет поэтому неотъемлемую составную часть любой медикаментозной подготовки.

У группы не сотрудничающих детей затруднения может вызывать уже само применение препарата. По психопрофилактическим доводам следует поэтому стремиться к тому, чтобы ребенок соглашался принять препарат добровольно. Премедикация поэтому применяется в такой форме, какая для ребенка является самой приемлемой. Лекарства лучше предлагать растворенными во фруктовом соке.

Основными средствами премедикации у не сотрудничающих детей являются бесспорно атарактики. Из числа последних особенно подходящими оказываются, в частности, вещества с адренолитическим действием, от которых ожидают, что они будут блокировать выделение адреналина при стрессовой реакции. Для подкрепления успокаивающего действия хорошо использовать сочетание атарактиков различных групп, чтобы таким образом блокировались центры в таламусе и гипоталамусе. Так как известно, что действие атарактиков потенцируется успокаивающими средствами барбитуратов, то хорошо вместе с атарактиками назначать одновременно и барбитураты. Считаясь с тем, что ни атарактики, ни успокаивающие средства не повышают порога боли, следует присоединять для комплексной медикаментозной подготовки у данных детей также обезболивающее средство.