Общая характеристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс II и составляет примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.

Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной точке. В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных раздражителей.

При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом она почти всегда резко болезненна.

При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на предмет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли при перкуссии.

На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.
Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни после травмы обычный. ЭОД проводится только в двух случаях — при незначительном точечном вскрытии полости зуба, а также при изменении цвета, когда есть подозрение на некроз пульпы.

Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности оставшейся пульпы в зубах с несформированными корнями, где важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые дни после травмы обычно в пределах нормы, при начавшемся же некрозе - снижены. Эти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели ростковой зоны.

Лечение травмы класса III проводится в первый или второй день посещения. Особенно важным является III этап лечения.

Класс III. Тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и неполностью сформированной корневой системой

Клинические признаки: при осмотре имеется косой или горизонтальный перелом коронки зуба с точечным вскрытием полости зуба. Подвижность зуба может быть I - II степени с незначительным смещением. На рентгенофамме имеется расширение периодонтальной щели. Корни зуба не сформированы или имеется неполностью сформированная верхушка.

Лечение: если с момента травмы прошло более суток, то во избежание осложнений, даже при минимальном вскрытии пульпы, предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если после травмы прошло несколько часов, то лучше применить метод закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным дентином и покрыть ортодонтической коронкой, зафиксировав ее на искусственный дентин. Такая методика предусматривает периодическое снятие коронки для определения жизнеспособности пульпы. Если нет целлулоидной или металлической коронки, то после наложения кальмецина и покрытия его искусственным дентином необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать смоделировать временную защиту из композита или фосфат-цемента. Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа «Стомальгин».

Основная цель диспансерного наблюдения при данном виде травмы - периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени формирования корня или его верхушки.

Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин, то коронку лучше снять через 4-6 мес. С помощью рентгенологического исследования необходимо определить величину дентинного мостика. Если он не меньше 2 мм, необходимо восстановить отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью композитов.
Если в первое посещение был проведен метод прижизненной ампутации пульпы, то через 6-12 мес. на рентгенофамме видно дальнейшее формирование корня зуба или его верхушки. Данные ЭОД в это время могут быть по-прежнему снижены. Диспансерное наблюдение продолжается до полного формирования корневой системы зуба.

Класс III. Тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой системой

Клинические признаки: при осмотре видно, что перелом коронки зуба находится в пределах эмали и дентина. Произошло обнажение пульпы зуба на ширину полости зуба с незаконченным ростом корня или неполностью сформированной верхушкой. Вскрытая пульповая камера зияет. Трансиллюминационное исследование свидетельствует о наличии трещин по краю перелома эмали. Зуб чаще незначительно подвижен. Вертикальная и горизонтальная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. На температурные раздражители зуб реагирует резкой болью. В случаях обширного вскрытия полости зуба нет возможности проверить состояние пульпы с помощью ЭОД. Это рекомендуется осуществить механическим путем с помощью зонда. Сделать это необходимо, так как врач должен знать реактивность пульпы в данный момент.

На рентгенограмме отчетливо видно отсутствие части коронки зуба, корни которого несформированы. Периодонтальная щель может быть в некоторых случаях незначительно расширена.

Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы путем поверхностного закрытая кальцийсодержащими препаратами практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае является метод прижизненной ампутации (при несформированных корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при неполностью сформированной верхушке корня зуба).

Цели диспансеризации - наблюдение за состоянием формирующейся корневой системы.

Некоторые авторы считают, что в период окончания формирования корня зуба необходимо провести эндодонтическое лечение с полным удалением пульпы на всем протяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции в виде внутрипульпарной фанулемы. Однако вопрос об эндодонтиче-ском лечении корневого канала после полного его формирования, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество дентинных мостиков), остается спорным.

Класс III. Тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня

Клинические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен. Трансиллюминационный метод исследования может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а также затемнение проекции в области полости зуба.

Необходим самый тщательный осмотр на предмет возможного коронко-кор-невого перелома. Подвижность зуба незначительная, чаще I степени, или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Данные ЭОД резко снижены. На рентгенограмме - несформированный корень зуба или верхушка корня зуба. Ростковая зона почти во всех случаях сохранена. Однако если после травмы прошло значительное время (около 6 мес. и больше), то может развиться хронический гранулирующий периодонтит, что свидетельствует о гибели ростковой зоны зуба.

Лечение в этих случаях целесообразно проводить так же, как лечение хронического периодонтита в зубах с незаконченным ростом корня и сохранившейся ростковой зоной. Цель лечения - при сохранившейся ростковой зоне дать возможность дальнейшему формированию корневой системы. В этом случае с успехом применяются все возможные биологические средства как в процессе лечения корневого канала, так и в момент его пломбирования. В случае гибели ростковой зоны необходимо провести качественное пломбирование корневого канала материалом, обладающим высокими бактерицидными свойствами.

Цель диспансеризации - наблюдение за динамикой формирования корня зуба и состоянием заверхушечных тканей после эндодонтического лечения.

Класс III. Тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием волости зуба и полностью сформированной верхушкой корня

Клинические признаки: трансиллюминационное исследование выявляет наличие трещин по краю слома эмали.
При этом виде исследования необходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы не пропустить коронко-корневого продольного перелома. При пальпации может определяться незначительная подвижность, обычно I степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения корня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между корнем и стенкой альвеолы.

Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтическое лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермокоагуляции).

Цель диспансерного наблюдения - следить за состоянием периапикальных тканей в течение 1,5-2 лет.