Травматические повреждения зубов - достаточно распространенный вид патологии. В большинстве случаев они незначительны и остаются незамеченными, однако в ряде случаев, при значительных повреждениях, требуют оказания неотложной помощи.

В возрасте 3 - 5 лет травма зубов встречается у 30 % детей. К моменту окончания школы, как указывают те же авторы, каждый третий мальчик и каждая четвертая девочка имеют повреждения зубов. Примерно 90 % травм составляют сколы зубов, а оставшуюся часть - переломы коронок с повреждением или без повреждения пульпы, ушибы или вывихи зубов. На первом месте по частоте повреждений стоит центральный резец верхней челюсти, затем боковой, а за ними - центральный и боковой резцы нижней челюсти.

Перелом в пределах эмали. Неотложная помощь ограничивается сошлифовыванием острых краев и проведением исследования по определению жизнеспособности пульпы. Косметическое восстановление коронки зуба проводят через 3 - 4 нед. За этот период точно определяется состояние пульпы зуба, что позволяет окончательно решить вопрос о характере вмешательства.

Ушиб. Характеризуется повреждением зуба и фиксирующего аппарата без смещения его положения в альвеоле. Может наблюдаться увеличение подвижности. Пациент жалуется на болезненность в области ушибленного зуба, болезненность при накусывании. В первые дни реакция пульпы на раздражители снижена, но затем нормализуется. Лечебная помощь состоит в выведении зуба из окклюзии, а также проведении контроля за жизнеспособностью пульпы в течение до года. При некрозе пульпы канал препарируют и пломбируют.
 
Неполный вывих. При этом зуб слегка смещается из своего положения в лунке. Проявляется небольшая подвижность зуба, возможна легкая кровоточивость из пародонтального кармана, болезненность при накусывании и перкуссии. Необходим рентгенологический контроль для исключения перелома корня. Важно определить жизнеспособность пульпы. Шинирование не обязательно, но в некоторых случаях необходимо. Состояние пульпы контролируют в сроки 2 нед, 1, 3, 6 мес, так как в 50 % случаев неполный вывих сопровождается некрозом пульпы.

Полный вывих. Сопровождается полным выпадением зуба из альвеолы или значительным смещением корня. При смещении зубов производят репозицию и шинирование. Если коронка зуба не приобрела розового оттенка, что указывает на кровоизлияние в пульпе, зуб выводят из прикуса и назначают контрольное обследование через 3 - 4 дня для определения состояния. Отсутствие жалоб указывает на благоприятное состояние. Однако обязательно проверяют реакцию зуба на ток, холод. Если выявлен некроз пульпы, то необходимы трепанация и удаление мертвой пульпы. Лечение канала проводят после прекращения признаков воспаления.

При репозиции зубов, которые оставались смещенными длительное время и вокруг которых образовались сгустки крови, не следует применять значительное усилие. Важно определить состояние жизнеспособности пульпы, а при необходимости некротизированную пульпу удалить. После стихания процесса восстанавливают нормальное положение зубов.

При полном вывихе, сопровождаемом выпадением зуба, неотложная помощь состоит в реплантации зуба.

Выпавший зуб промывают в изотоническом растворе NaCl (при этом нельзя скоблить поверхность зуба). Затем его препарируют, проводят механическую обработку, пломбируют канал и реплантируют. При этом возможны два варианта: в одном случае канал обтурируют гуттаперчей, в другом - особенно если зуб находился вне полости рта 48 ч и более — производят обтурацию канала гидроксидом кальция, а спустя 10 - 12 дней, когда воспаление купируется, канал пломбируют гуттаперчей.

В зубах с полностью сформированной верхушкой эндодонтическое лечение проводят всегда. Если зуб с открытой верхушкой (верхушка в виде раструба), а после травмы прошло менее 2 ч, может предприниматься попытка реплантации без эндодонтического лечения с целью восстановления жизнеспособности пульпы. В дальнейшем прокладку из гидроксида кальция периодически меняют до момента формирования верхушки корня, а полость пломбируют. Если после травмы прошло более 2 ч, то реплантацию производят после удаления пульпы, а через 2 нед обрабатывают канал и пломбируют гидроксидом кальция до его укрепления.

В обязательном порядке зубы фиксируют (шинируют). Наличие композитов и современных адгезивных систем позволяют произвести это на высоком уровне. Вывихнутые зубы шинируют на 10 - 12 дней.

Успех зависит от ряда факторов, но основной из них  - длительность пребывания зуба вне полости рта.

В литературе имеются сообщения, что зубы, которые были реплантированы в сроки от 6 до 48 ч после вывиха, после проведенного эндодонтического лечения оказывались в удовлетворительном функциональном состоянии в сроки до 10 лет.

Если пациент по телефону сообщил врачу о том, что при травме «выбит» зуб, нужно сказать о необходимости «установить» его на свое место. Если это сделать невозможно, то зуб можно поместить в молоко. Во время транспортировки зуб лучше держать за щекой.

Перелом коронки в пределах дентина. При этом инфекция проникает по дентинным канальцам к пульпе. Неотложное лечение состоит в покрытии скола дентина иономерным цементом при минимальном препарировании. При отсутствии жалоб на боли от раздражителей, но при жизнеспособной пульпе, проводят реставрацию композитом. В дальнейшем, через 1, 3 и 6 мес, необходим контроль состояния пульпы.

Перелом коронки с обнажением пульпы. Что чем больше времени прошло с момента травмы, тем более обширной становится область повреждения и снижается эффективность проводимого лечения.

Неотложное лечение, направленное на сохранение всей пульпы, состоит в обезболивании, последующей очистке обнаженной пульпы ватным шариком, пропитанным изотоническим раствором NaCl или анестетиком, и высушивании ватным валиком (не струей воздуха). Обнаженный дентин и пульпу покрывают твердеющим материалом (прямое покрытие) с гидроксидом кальция (Dycal, Biocalex, Life и др.) и пломбируют композитом.

Пульпотомия (витальная ампутация пульпы) показана при позднем обращении за помощью. После анестезии полость вскрывают и удаляют коронковую часть пульпы. Если выраженные признаки воспаления отсутствуют, можно производить частичное удаление коронковой пульпы. Место ампутации пульпы тщательно очищают изотоническим раствором NaCl и высушивают сухими ватными шариками, а после остановки кровоточивости без давления накладывают препараты гидроксида кальция. Затем полость протравливают, покрывают адгезивом и пломбируют. Контроль за состоянием зубов проводят в течение 2 лет.

Перелом корня. Диагностика осуществляется на основании жалоб, подвижности коронки, болезненности при пальпации в области проекции корня и рентгенограмы. Важно определить глубину отлома коронки. Чем ближе находится линия перелома к краю альвеолярного отростка, тем больше будет траектория движения (подвижность) коронки. На рентгенологических снимках, сделанных под большим углом, перелом может трудно выявляться. Иногда необходимо повторить рентгеновский снимок под другим углом.
Для оказания неотложной помощи и лечения важно решить, является ли перелом корня «сообщающимся» или «не сообщающимся» с полостью рта.

Если перелом корня не сообщается с полостью рта, а пульпа остается жизнеспособной, то предпринимают попытку добиться сращения корня без удаления пульпы. Для этого производят репозицию зуба и иммобилизацию (шинирование). Правильность репозиции определяется рентгенологически. Продолжительность шинирования — от нескольких недель до 2—3 мес. При этом необходимо контролировать состояние пульпы. В. Fountain и J. Camp (2000) приводят данные, что при живой пульпе в 77 % происходит срастание корня. Если со временем возникают болевые ощущение, указывающие на некроз пульпы, то производят препарирование корневого канала (удаление воспаленной или некротизиро-ванной пульпы, обработку канала и его обтурацию).

Если перелом корня сообщается с полостью рта или налицо значительное смещение зуба, сопровождаемое некрозом пульпы, то необходимо эндодонтическое лечение (лечение корня). Однако при этом важна одна деталь. Многие авторы считают, что при этом происходит некроз пульпы только в коронковом фрагменте, а в апикальном она остается жизнеспособной. Поэтому эндодонтическое лечение проводят только в коронковой части корневого канала. На самом деле, необходимо проверить жизнеспособность пульпы в корневом фрагменте.

Пломбирование коронковой части сегмента гуттаперчей после общепринятой инструментальной обработки проводят, если на рентгенограмме нет признаков деструкции костной ткани, расстояние между фрагментами минимально, а жизнеспособность пульпы корневого сегмента сохранена, что определяется по кровоточивости при дотрагивании до нее бумажным штифтом.

В ряде случаев, когда пульпа корневого сегмента воспалена, а промежуток между фрагментами увеличен, появляются признаки внутренней или наружной резорбции корневого канала. В таких случаях пломбирование коронковой части производят гидроксидом кальция, а через б мес — 2 года, если наступило срастание фрагментов, гидроксид кальция заменяют гуттаперчей.

Если в области верхушки корня на рентгенограмме имеется разрежение костной ткани, что указывает на некроз пульпы в корневом фрагменте, то показано лечение как ко-ронкового, так и корневого отделов. Это возможно, если они хорошо сопоставимы. Для соединения указанных фрагментов ранее использовали жесткие пломбировочные материалы, которые способствовали их закреплению. В настоящее время для этой цели используют композиты, которые обеспечивают надежное и косметическое шинирование.

Если фрагменты не сопоставимы, корневой фрагмент удаляют, сохраняя коронковый.