Цель ретроградного пломбирования заключается в предотвращении проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала в периапикальную область, что достигается благодаря плотной герметизации апикальной зоны. В основе этой хирургической методики лежит апиэктомия — резекция верхушки корня с последующим пломбированием корневого канала.

Зубы, которым показано ретроградное пломбирование, можно разделить на 2 группы: с наличием деструктивных изменений в области околоверхушечных тканей и без них.

В первом случае у больных часто отмечаются клинические проявления в виде боли, отека, наличия свищевых ходов, периодических обострений воспалительного процесса. Часть пациентов обращается в период острых явлений, другая — после купирования воспаления предварительным проведением антибиотикотерапии и периостотомии. Рентгенологически у них определяется очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба в сочетании с некачественно запломбированным корневым каналом. Аналогичная картина может быть при наличии незапломбированного канала с металлокерамической конструкцией на коронке зуба.

При отсутствии деструктивных изменений эти симптомы могут отсутствовать, а некачественно запломбированный канал обнаруживается случайно, только при рентгенологических исследованиях, произведенных по ортопедическим показаниям.

Показания к ретроградному пломбированию.

1. Некачественно запломбированный корневой канал фосфат-цементом, резорцин-формалиновой пастой или другими материалами, делающими повторное лечение невозможным.
2. Некачественно запломбированный корневой канал и наличие в нем металлического предмета: а) культевой вкладки; б) анкерного штифта; в) отломков эндодонти-ческого инструмента.
3. Облитерация корневого канала.
4. Чрезвычайно длинный и искривленный корневой канал, когда обычное эндодонтическое лечение невозможно или безуспешно.   
5. Каналы с апикальными дельтами или воронкообразным расширением.
6. Наличие металлокерамических или других коронок или несъемных конструкций в сочетании с вышеперечисленными состояниями.
   

Наиболее распространенным материалом для ретроградного пломбирования до недавнего времени являлась амальгама. Однако наряду с положительными качествами — малая усадка, способность хорошо сохранять форму — этот материал имеет существенные недостатки: сложную технику использования, необходимость в абсолютной сухости пломбируемой поверхности. Заполнение полости может сопровождаться и попаданием амальгамы в ткани. Может наблюдаться пигментация ткани в виде потемнения десны, что нарушает эстетику, особенно во фронтальной области.

Лучший эффект достигается при использовании стеклоиономерного цемента «Chem Fill Superior», MTR (минерал-триоксид-агрегат) фирмы «Densplay», а также отечественного стеклоиономерного цемента «Дентис». Они обладают хорошей адгезией, что обеспечивает полную герметизацию, устойчивость к влажной среде во время полимеризации и к действию тканевой жидкости.

Методика ретроградного пломбирования с применением стеклоиономерных цементов химического отверждения заключается в следующем. С вестибулярной стороны альвеолярного отростка после проводниковой анестезии производят угловой или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы по зубодесневому краю, либо отступя от него на 2 мм (в зависимости от наличия металлокерамической конструкции) для предупреждения ретракции зубодесневого края. Откидывают лоскут с обнажением альвеолярного отростка. Производят гранулэктомию либо цистоэктомию. В случае отсутствия узуры в области проекции верхушки корня зуба проводят трепанацию кортикальной пластинки. Верхушку корня зуба резецируют с помощью фиссурного бора под углом в 45°

После резекции верхушки должна образовываться гладкая плоская поверхность, обращенная к врачу. Резецируемый участок верхушки должен быть не менее 3 мм. Затем формируют полость по I классу. Наружные стенки должны быть не менее 2 мм. Если созданный скос недостаточен для выполнения данной манипуляции (как это бывает со многими молярами), то необходимо еще более укоротить корень. Затем обратноконусовидным и колесовидным бором обрабатывают устье канала зуба и создают ретенционный пункт. Окончательная форма полости в большей степени зависит от анатомии раскрывшегося основного канального пространства.

Если поперечный срез корня овальный или в виде гантели, то он имеет 2 канала. Тогда на верхушке делают не 1 круглое отверстие, а 2 или 1 овальное, охватывающее оба канала. Если корень сильно изогнут, то после резекции под углом в 45° можно не обнаружить канал корня. Тогда следует укорачивать корень до тех пор, пока не будет обнаружен канал.

В дальнейшем проводят антисептическую обработку в области костного дефекта и гемостаз. Для гемостаза в условиях работы на альвеолярной кости хорошо зарекомендовал себя гемостатический препарат «Каталюгем». Марлевый тампон, пропитанный раствором, вносят в костную полость после апиэктомии и оставляют на 1—2 мин для достижения эффекта.

В тех случаях, когда за один раз не удается добиться результата, вносят свежую порцию раствора. Сформированную полость в области верхушки корня высушивают, протравливают, затем промывают и вновь высушивают воздухом и бумажными адсорбентами. После этого тонкой гладилкой вносят замешанный стеклоиономерный цемент химического отверждения и конденсируют штопфером На 4—5 мин полость оставляют под сухим марлевым тампоном для окончания полимеризации. Костную полость повторно обрабатывают раствором антисептика. Убирают излишек пломбировочного материала. Дефект альвеолярного отростка заполняют гидроксиапатитсодержащей пастой «Остим-100». Лоскут укладывают на место и ушивают узловыми швами.   
В послеоперационном периоде проводят эвакуацию сукровичного содержимого из раны между швами в течение 2—3 сут и лазеротерапию. Швы снимают на 5—8-е сутки.

При проведении оперативного вмешательства на зубах нижней челюсти, и в особенности на молярах, возникают дополнительные трудности, связанные со сложностью визуального контроля за корневым каналом. Анатомическое расположение нижних моляров и близость их верхушек к каналу нижней челюсти диктует экономное и бережное отношение к костной ткани.

Метод ретроградного пломбирования корневых каналов зубов нижней челюсти позволяет получить доступ к каналу не от верхушки корня, а по его наружной поверхности В апикальной части, не проводя изначально резекции верхушки. При этом обнажение верхушки проводят аналогично методу, описанному выше. Доступ к корневому каналу создают по наружной поверхности. Под визуальным контролем с наружной поверхности корня в области его верхушки по проекции канала и возможных боковых его ответвлений фиссурным бором малого размера удаляют цемент с дентином в просвете корневого канала у его верхушки. Канал корня освобождают от прилегающего дентина. Полость формируют до задней стенки корня. Затем размер бора увеличивают, ретенционный пункт и небольшой скос в области цемента корня формируют возвратно-конусовидным или колесовидным бором.

Окончательная форма сформировавшейся полости имеет вид вытянутой окружности или овала. В процессе формирования полости и создания уступов нужно остерегаться перфораций. В условиях хорошего гемостаза сформированную полость тщательно промывают, протравливают и высушивают струей воздуха, а затем бумажными пинами.

В сформированную полость вносят стеклоиономерный цемент, конденсируют штопфером и оставляют для полной полимеризации на 4—5 мин под сухим марлевым тампоном. Оставшийся участок верхушки корня с незапломбированным корневым каналом спиливают шаровидным бором или сошлифовывают до пломбы. Костный дефект заполняют гид-роксиапатитсодержащим препаратом «Остим-100». Лоскут укладывают и ушивают. В первые сутки назначают холод и давящую повязку. На 2—5-е сутки производят эвакуацию сукровичного содержимого между швами в комбинации с лазеротерапией.

Предлагаемую методику ретроградного пломбирования можно применять на зубах верхней и нижней челюстей. Для этих целей весьма перспективно использование ультразвуковых аппаратов, внедрение которых начато в последние годы. Форма рабочей части файлов подбирается в зависимости от клинической ситуации.

Традиционное интраоперационное препарирование верхушки корня бором на угловом или прямом наконечнике в настоящее время постепенно выходит из обихода, уступая место системе Sonicflex по следующим причинам.

1. При препарировании корневого канала для ретроградного пломбирования достаточно на 5—8 мм снять наружную кортикальную пластинку параллельно длине оси зуба, что значительно меньше, чем при использовании бормашины.
2. При сильно изогнутых корнях (20—50°) значительно легче соблюдать необходимую параллельность и изменять форму полости от круглой до овальной для создания ретенционных пунктов, улучшающих фиксацию пломбировочного материала.
3. Нет необходимости в создании крутого угла резекции для раскрытия большего количества микроканальцев, при наличии которых могут быть подтекания.
4. Создаются благоприятные условия для соблюдения параллельности стенок по наиболее длинной оси зуба, что предотвращает возникновение перфораций.
   

Применение наконечника Sonicflex со специальными насадками для ретроградного пломбирования не только позволяет успешно выполнить правильное формирование полости, но и облегчает работу хирурга-стоматолога.
Таким образом, разработанные способы ретроградного пломбирования достаточно просты и могут осуществляться в условиях амбулаторного хирургического приема. Методика позволяет устранить недостатки ранее проведенного и не всегда качественного эндодонтического лечения и сохранить одно- и многокорневые зубы вместе с ортопедическими конструкциями.