Аппликационная анестезия заключается в воздейсгвии анестетиков на терминальные нервные окончания. Местные анестетики (МА) могут проникать в ткани не только с помощью иглы. Они способны преодолевать эпителиальный барьер, хотя каждый из них это делает в разной степени. Кератинизация эпителия препятствует диффузии МА. Бессосудистый эпителиальный слой выполняет роль депо МА, обеспечивая обезболивание собственно слизистого слоя на глубину в 1-3 мм.

Дальнейшая диффузия МА вглубь приостанавливается всасыванием его в сосудистое русло, которое может быть быстрым и обширным, пропорционально площади аппликации и дозе.

Различают аппликационную атестезию при работе на твердых тканях зуба, пульпе и слизистой оболочке полости рта. Такой дифференцированный подход вызван анатомо-физиологическими особенностями болевой рецепции эмали и дентина, пульпы зуба и мягких тканей полости рта.

Аппликационное обезболивание заключается в воздействии анестетиков на терминальные нервные окончания.

Аппликационная анестезия твердых тканей применяется для лечения неосложенного кариеса, восстановления анатомической формы клинической коронки зуба при некариозных поражениях, явлениях гиперестезии. С этой целью используют химические вещества, лекарственные средства и препараты, уменьшающие и устраняющие болевую чувствительность за счет прямого воздействия на нервные рецепторы зуба. По механизму обезболивающего действия их делят на 4 группы.

1. Вещества, обладающие прижигающими свойствами. При нанесении на ткани зуба они коагулируют органическую матрицу дентина, снижая болевую чувствительность. Для этого в различные периоды использовали множество сильнодействующих химических веществ (азотную кислоту, жидкость мономера
АКР-7, 10% раствор цинка хлорида, калия гидроксид, карболовую кислоту и др.). Однако они не нашли широкого применения в клинике терапевтической стоматологии в связи с выраженной токсичностью и повреждающим действием на пульпу и окружающие зуб ткани. В настоящее время из средств данной группы применяют 10-30% раствор нитрата серебра.

2. Дегидратационные средства. Уменьшают чувствительность к болевым ощущениям твердых тканей зуба за счет их обезвоживания. Такими свойствами обладают карбонаты и гидрокарбонаты натрия, калия, магния и других минеральныхэлементов:
Представитель данной группы — пищевая сода, применяемая в виде пасты для втирания в твердые ткани зуба при симптоме гиперестезии.

3. Средства физиологического действия. Вызывают биологическую перестройку структуры твердых тканей зуба и используются как для обезболивания, так и для лечения гиперестезии. Это 75% фтористая паста; стронциевая, аспириновая, сульфидиновая пасты; паста из глицерофосфата кальция и др. При контакте с зубными тканями они оказывают специфическое действие на рецепторы дентинных канальцев, блокируя проведение болевых (ноцицептивных) восприятий. Наряду с этим биологически активные элементы данных паст вступают в химические соединения, которые повышают плотность кристаллической решетки твердых-тканей, обтурируют просвет дентинных трубочек.

Эти и другие биологически активные вещества вызывают выраженный терапевтический эффект. Поэтому их применяют при лечении гиперестезии твердых тканей зуба. Хорошо зарекомендовал себя коамид — комплексное соединение хлорида кобальта с амидом никотиновой кислоты. Препарат применяют в виде аппликаций 1% раствора на болезненные участки чубов. При стойкой гиперестезии коамид одновременно назначают внутрь. Для этого 1 мл 1% ампульного раствора разбавляют в 50 мл воды и выпивают в 2 приема утром и вечером. Курс лечения — 3-4 недели.

Симптомы гиперестезии можно устранить с помощью I % водного раствора ме-фенамината натрия. С этой целью на предварительно очищенные и высушенные поверхности пораженных зубов 2-3 раза накладывают на 10-12 мин. смоченные ватные тампончики. Курс лечения — 7-10 и более процедур.

Для лечения системной гиперестезии твердых тканей зy6a биологически активные вещества назначают внутрь, воздействуя на патогенические механизмы. Применяют глицерофосфат кальция по 0,5 г на прием 3 раза в лень в течение месяца. Порошок или таблетку держат в полости рта до полного растворения. Таким способом создается максимальная концентрация фосфора и кальция в слюне и активируются ионно-обменные реакции в твердых тканях зуба, что быстрее приводит к их реминерализации и исчезновению симптомов гиперестезии. Ускорению этих процессов способствует одновременное назначение витамина D2 по 500-1500 ME в сутки и витаминов А, В1, С по 3 драже на прием 1 раз в день, после еды.

Если гиперестезия твердых тканей протекает на фоне общих соматических заболеваний организма, то ее лечат совместно с врачами других специальностей. В этом случае целесообразно назначение физиотерапии в виде локального УФО чувственных зубов по 1-2 биодозы через день в течение 2 недель. Для нормализации процессов возбуждения и торможения ЦНС, коррекции нарушенного фосфорно-кальциевого обмена в организме применяют общее УФО в сочетании с электрофорезом 2-4% раствора кальция хлорида (ионокальциевый воротник по А.Е.Щербаку) либо назальный электрофорез 1% раствора хлорида кальция.

4. Местноанестезирующие средства. При нанесении на твердые ткани зуба выключают проводимость периферическими нервными окончаниями ноцицептив-ных ощущений. Эта группа представлена большим арсеналом обезболивающих веществ, которые применяются как самостоятельно, так и в комплексе. К таким композициям относятся:

1. Жидкость Платонова, состоящая из двух растворов:

Раствор №1
Дикаин 0,05
Фенол 1,0
Вода дистиллированная 3,0

Раствор №2
Дикаин 0,05
Хлороформ 1,0
Этиловый спирт 96% — 1,0

Перед употреблением оба раствора смешивают в равных соотношениях.

2. Жидкость Шинкаревского:

Анестезин 3,0
Дикаин 0,5
Ментол 0,05 '
Эфир 6,0
Хлороформ 1,0
Этиловый спирт 96% — 3,3

3. Жидкость Гартмана:

Тимол 1,25
Эфир 2,0
Этиловый спирт 96% — 1,0

4. Жидкость Грошикова:

Дикаин 4,0
Лидокаин 5,0
Ментол 7,0
Хлороформ 30,0
Фенол 2,0
Бензиловый спирт 25,0
Этиловый спирт 96% — 25,0

Жидкие лекарственные формы вносят на ватном тампоне в кариозную полость непосредственно перед ее оперативной обработкой на 3-6 мин.

Высокой анальгезирующей активностью обладает прополис, который по обезболивающим свойствам превосходит кокаин в 3,5 раза, а новокаин — в 52 раза. Для аппликационной анестезии применяют 4-10% спиртовой раствор прополиса. Приготавливают его следующим образом: измельченный в порошок прополис заливают в стеклянном сосуде 96% этиловым спиртом в соотношении 1:4, помещают в водяную баню, при температуре 60-80°С, периодически взбалтывают в течение 10-15 мин. до получения гомогенной консистенции, затем медленно охлаждают до комнатной температуры и помещают в герметически закрытой колбе в холодильник на одни сутки. Через 24 часа образовавшуюся ароматную со специфическим запахом прополиса гелеобразную надосадочную жидкость темно-коричневого цвета сливают в открытый стеклянный сосуд, который помещают на теплую водяную баню для выпаривания спирта. Полученный густой экстракт представляет собой химически чистый прополис. Он берется за основу для приготовления растворов соответствующей концентрации.

Для аппликационного обезболивания используют 4-10% спиртовой раствор прополиса. С этой целью 4 или 10 г экстракта прополиса разбавляют 96% этиловым спиртом до 100 мл. В указанной концентрации прополис используют при повышенной чувствительности дентина, препарировании зубов под искусственные коронки, лечении неосложненного кариеса (увлажненный тампончик вносят в кариозную полость и закрывают размягченным воском на 5-10 мин.).

Аппликационное обезболивание не распространяется на значительную глубину, в связи с чем после снятия очередного слоя кариозного дентина процедуру повторяют. Обезболивающий эффект усиливается, если к местным анестетикам добавляют препараты с высокими проникающими свойствами (лидазу, димексид и др.) В амбулаторной практике успешно применяют сочетание 10% раствора прополиса (10 мл) с дикаином (1,5 г) и добавлением димексида (4 мл). Полученная композиция глубоко проникает в подлежащий дентин, быстро снимает болевые ощущения, не раздражает пульпу зуба, обладает выраженными антибактериальными и противовоспалительными свойствами. Характерная особенность данной смеси — потенцирование обезболивающего эффекта при каждом повторном внесении ее в кариозную полость.

Хорошие результаты дает использование аэрозолей местных анестетиков (10% лидокаина), растворов дикаина и фаликаина. Их применяют в виде 2-3-кратного орошения кариозной полости или внесения н пес уилажненного ватного тампона с последующим закрытием на 5-10 мин. размягченным воском.

Для аппликационной анестезии широко используют также пасты, которые втирают штопфером или тугим ватным тампоном в течение 2-3 мин. в дно и стенки кариозной полости. С этой целью применяют 70% тримекаиновую пасту, ацетилсалициловую, медипальгин (тримекаин О 2,5 г; дикаин — 0,5 г; натрия карбонат — 1 г; преднизолон — 0,25 г; лидазу — 0,3 г; глицерин — 5 мл) и др.

При аппликационном обезболивании твердых тканей чуба важно учитывать локализацию и распространенность кариозного процесса, так как количество болевых рецепторов в разных слоях коронки зуба различно. Наиболее чувствительными зонами являются: зона эмалево-дентинной границы, иредпульпарного дентина, пришеечная зона. Следовательно, аппликационное обезболивание показано при лечении как поверхностного, так и глубокого кариеса.

Конечно, возможности аппликационного обезболивания твердых тканей зуба не следует переоценивать, однако было бы ошибочным и недооценивать их, тем более, что процедура аппликационной анестезии при лечении кариеса зубов у детей очень проста.

В кариозную полость после промывания, щадящей механической очистки от остатков пищи и высушивания вносят обезболивающую смесь и втирают ее ватным тампоном в течение 2-3 мин. Затем удаляют размягченный дентин и повторяют втирание анестетика. При этом желательно изолировать зуб от слюны.

Эффективность аппликационной анестезии у детей еще выше за счет более высокой проницаемости твердых тканей молочных зубов, большей ширины дентинных канальцев.

Выбор анальгирующих средств должен быть максимально индивидуализирован, ибо даже у одного и того же больного степень обезболивания может быть различной.

Для аппликационной анестезии тканей пульпы используют жидкие лекарственные формы местных анестетиков - пульпосед, каникаин, фалипульпин, паль-фиум (1% раствор декстроморамида).

После соответствующей подготовки на дно кариозной полости укладывают обильно пропитанный обезболивающим веществом рыхлый ватный тампон и оставляют под временной пломбой на 1-2 суток. Как правило, после этого удается безболезненно вскрыть полость зуба. Если затем в кариозную полость ввести на 5-7 мин. ватную турунду, пропитанную обезболивающим раствором, то этого обычно бывает достаточно для осуществления витальной ампутации пульпы. Для безболезненного удаления корневой пульпы требуется дополнительное введение в полость зуба местоанестезирующих средств.

Терминальная анестезия пульпы зуба по сравнению с анестезией эмали и дентина более результативна.

Применение вышеперечисленных местоанестезирующих средств у детей показано при лечении глубокого кариеса молочных и постоянных зубов, при биологическом методе лечения пульпита, для снятия болей, возникающих при наложении на рог пульпы зуба мышьяковистой пасты.

Аппликационная анестезия мягких тканей полости рта характеризуется высоким обезболивающим эффектом в связи с хорошей всасываемостью местноанестезирующих средств слизистой оболочкой. Применяют практически все препараты, обладающие обезболивающим действием, в виде растворов, мазей, эмульсий. К ним относят 2% раствор пиромекаина, 3-5% эмульсию анестезина в персиковом масле, 1% водный раствор натрия мефенамината, растворы новокаина и др. В последние годы активно начали внедряться в практику аэрозоли анестетиков, имеющие ряд преимуществ перед другими лекарственными формами. Их используют для обезболивания при снятии зубных отложений, кюретаже патологических зу-бодесневых карманов, удалении подвижных зубов, вскрытии пародонтальных асбцессов. В этих целях применяют 10% аэрозоль лидокаина, фаликаин-аэрозоль, перил-спрей (содержит 3,5% дикаина), ксилонор-спрей и др. При работе с аэрозолями больному предлагают на 2-3 сек. задержать дыхание, так как взвешенные частицы анестетика во время вдоха могут попасть в верхние дыхательные пути и вызвать затруднение дыхания, осиплость голоса.

Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам и плохо контролируемая оператором площадь распыления, трудность дозирования, а также возможность частого аэрозольного контакта врача с лекарством (профессиональная аллергизация).

Для аппликационной анестезии пораженных мягких тканей с нарушением их целостности (эрозии, язвенно-некротические процессы) назначают комбинированные препараты, обладающие обезболивающими, антибактериальными, противовоспалительными и регенерирующими свойствами. Это пирометгель, основными компонентами которого являются 5% пиромекаиновая мазь, метилурацил, 4% гель натрия карбоксиметилцеллюлозы; пирометкол, содержащий 3% пироме-каиновую мазь, метилурацил и коллагеновый биополимер. Коллагеновая основа пирометкола при нанесении на поврежденную слизистую оболочку полости рта выполняет роль временного каркаса, ускоряющего процессы регенерации, а также потенцирует и удлиняет действие введенных в эту комбинацию лекарственных средств. Подобными свойствами обладают аэрозоли «Ингалипт», «Ливиан», «Олазоль», «Гипозоль», препарат прополиса — стомапин.

Стомапин (модифицированный): концентрата прополиса — 50 мл, новоима-нина (порошок) — 0,5 г, меда — 5 г, апилака — 0,1 г, оливкового (косточкового) масла — 2 мл. Применяют как антимикробное, противовоспалительное, обезболивающее средство, ускоряющее процессы регенерации мягких тканей, при гингивитах, пародонтальных абсцессах, язвенных стоматитах.

У детей младшего возраста для обезболивания слизистой оболочки применяют раствор лизоцима (белок одного яйца — свежего разбавить небольшим количеством теплой воды) или свежевыжатый сок домайской моркови.

Следует представить несколько препаратов для аппликационной анестезии фирмы Septodont.
1. Перилен ультра (Perylene ultra). Это 3,5% раствор тетрнкаина (дикаина) с антисептиком.
2. Перил-спрей (Peryl-spray). Тот же препарат тетракаима и аэрозольной форме.
3. Ксилонор раствор (Xylonor solution).
4. Ксилонор драже (Xylonor pellel).
5. Ксилонор гель (Xylonor gel).
6. Ксилонор аэрозоль (Xylonor spray).

Все 4 ксилонор-препарата являются разными лекарственными формами 5% лидокаина-основания с антисептиком.